改良Devine术治疗成人隐匿型阴茎临床分析（附69例报告）

【摘要】 目的 探讨成人隐匿型阴茎的病因及适宜的外科方法并评价疗效。方法 回顾性分析2003年5月至2011年8月69例成人隐匿型阴茎患者资料，年龄18岁~36岁，平均24.1岁，术前静息状态下阴茎外露长度0.8cm~3.7cm（2.44±0.64）cm，勃起状态下阴茎外露长度5.5cm~10.5cm（7.92±1.26）cm。所有患者均采用改良Devine术式治疗，比较治疗前后患者阴茎长度变化并评价疗效。结果 术后静息状态下阴茎外露长度增加1.1cm~4.4cm（3.78±0.48）cm，勃起状态下阴茎外露长度增加0.4cm~3.8cm（2.32±0.69）cm，术后发生阴茎回缩1例（1.5%），顽固性阴茎皮肤水肿4例（5.8%），耻骨联合下切口脂肪液化3例（4.3%），严重疤痕增生1例（1.5%），所有并发症经二期处理后缓解。术后随访6月至5年，14例患者失访，余55例患者均对治疗效果表示满意。结论 成人隐匿型阴茎的病因主要与肥胖、阴茎浅筋膜发育异常、阴茎肉膜纤维条索限制有关，部分隐匿型阴茎由于不恰当的包皮环切手术所致。改良Devine术式具有并发症少，临床效果满意的特点。充分离断阴茎浅深悬韧带，阴茎根部背侧白膜与耻骨弓状韧带固定、腹侧白膜与阴囊肉膜固定是提高手术疗效的关键。

【关键词】 成人 隐匿型阴茎 改良Devine术

Analysis of Modified Devine’s technique in the treatment of concealed penis in adult a report of 69 cases

FANG Jia-jie，ZHU Xuan-wen，WAN Qun，JIANG Hai，FANG Dan-bo，HE Qing-wei．Department of Urology，First Affiliated Hospital，College of Medicine，Zhejiang University，Hangzhou 310003，China

Corresponding author：FANG Jia-jie,Email:jjfangdr07@zju.edu.cn

【Abstract】 Objective To explore the etiological factors, clinical presentations and proper surgical technique to correct the anomaly of concealed penis and evaluate the outcome. Methods From May 2003 to August 2011, sixty-nine adult patients(average 24.1 years old) with concealed penis were operated upon using modified Devine‘s technique. Preoperative mean length in the flaccid state was 2.44±0.64cm, and in the erect state was 7.92±1.26cm. Comparatively analyze the change in length and evaluate therapeutic efficiency. Results Postoperative increased length in the flaccid state was approximately 3.78±0.48cm and 2.32±0.69cm in the erect state.The major complications included phallic retraction in 1 case(1.5%),severe lymphoedema in 4 cases(5.8%),fat Liquefaction in 3 cases(4.3%),scar forming in 1 case(1.5%).All of them were availably cured during secondary-stage treatment.Follow-up ranged from 2 months to 5 years,fifty-five patients express their satisfaction at excellent cosmetic appearance and functional result,excepting fourteen patients out of  touch. Conclusions The etiology has been described including deficient penile skin, laxity of attachment at the penile base, tethering of the penile skin forward on the cavernosa by dysgenetic dartos tissue, scrotal webbing, excessive suprapubic fat and cicatricial scar after circumcision,etc. It seems to perform characteristic superiority in Modified Devine’s technique.

【Key words】 Adult；Concealed penis；Modified Devine’s technique

传统观念认为隐匿型阴茎属于小儿泌尿生殖畸形疾病，其实成人隐匿型阴茎临床亦非罕见，但容易被视为单纯肥胖或包皮过长而忽视甚至误诊。对于成人该疾病的病因及治疗方法国内较少文献报道。本文回顾性分析自2003年5月至2011年8月，采用改良Devine术式治疗患者69例，以探讨成人隐匿型阴茎的病因、诊断及选择适宜的外科治疗方法等问题。

      本组69例，年龄l8岁~36岁，平均24.1岁，患者主诉阴茎短小，临床表现为阴茎外观呈一隆起皮丘，阴茎体埋藏于软组织内，向后推挤阴茎根部皮肤可显露发育正常的阴茎体，松手后阴茎体迅速回缩，部分患者伴有阴茎皮肤发育不良。体格检查排除尿道下裂、隐睾、腹股沟斜疝及鞘膜积液。睾酮水平测定及性染色体检查排除先天性睾丸发育不全。其中，体重超过正常标准20%的肥胖患者27例，既往因“包茎”行包皮环切术患者6例。静息状态下阴茎外露长度0.8cm~3.7cm（2.44±0.64）cm，勃起状态下阴茎外露长度5.5cm~10.5cm（7.92±1.26）cm。

      连续硬膜外麻醉成功，常规留置导尿管，30mg罂粟碱阴茎海绵体内注射诱发勃起。上提包皮于背侧正中纵行切开狭窄口，将包皮翻起显露阴茎头。向两侧横形延长切口于阴茎腹侧相接，使包皮距冠状沟约0.5cm处环形切开。于Buck筋膜与白膜层间隙套状剥离阴茎皮肤至阴茎根部，彻底切除发育不良的阴茎肉膜组织及增生肌性纤维条索，充分显露阴茎海绵体背侧达耻骨联合下，腹侧达阴茎阴囊交界处。切断阴茎浅悬韧带及大部分深悬韧带，注意保护阴茎背深静脉及阴茎背神经。于10、2点处将阴茎背侧根部白膜与耻骨弓状韧带固定，腹侧4、8点处将阴茎根部白膜与阴囊肉膜固定，重建阴茎耻骨角及阴茎阴囊角。复位脱套包皮，将远端皮缘修剪整齐后，缝合皮肤切口，注意双侧缝合应对称，防止阴茎侧弯。对于患者的不同情况可进行以下处理：①包皮口及包皮系带成形；②切除耻骨前过多的脂肪组织；③阴囊皮瓣转位替代阴茎包皮。手术切口凡士林纱布包裹，整个阴茎体3M弹力碰带加压包扎5~7天，留置尿管3~5天。

      阴茎外露增加长度：分别于术前与术后3月随访时测量阴茎静息及勃起状态下外露长度，以阴茎根部侧面与腹壁皮肤交界处至阴茎头部的距离为准。

采用SPSS13.0统计软件包处理数据，数据以`X±S表示，采用配对t检验进行分析，P<0.05认为有统计学意义。

本组69例均采用改良Devine术矫形成功，手术时间30~45分钟，术中无阴茎背深静脉、阴茎背神经及尿道损伤，36例（52.2%）出现轻中度包皮内板水肿，连续口服草木犀流浸液片1.6g，每天3次，术后1月随访时均自行恢复。 60例(86.9％)术后取得满意疗效，包括阴茎外观及显露满意、无退缩现象、无蹼状结构、包皮无臃肿、阴茎阴囊角度合理；排尿和勃起功能正常。术后3月随访，阴茎外露长度静息状态下增加1.1cm~4.4cm（3.78±0.48）cm，勃起状态下增加0.4cm~3.8cm（2.32±0.69）cm。采用配对t检验进行分析，手术前后静息状态及勃起状态下阴茎外露长度比较均有显著性差异(P<O.01)。术后并发症包括：耻骨联合下切口脂肪液化3例（4.3%），阴茎回缩1例（1.5%），顽固性阴茎皮肤水肿4例（5.8%），疤痕增生导致切口狭窄环形成1例（1.5%）。3例脂肪液化患者予放置耻骨下切口皮片充分引流，每日挤压创面促进脂液排出并消毒换药，7~14天后症状消除创面愈合。其余患者均于术后3月行二次手术治疗，1例阴茎回缩患者行二次阴茎延长手术，充分离断阴茎深悬韧带后达到满意治疗效果；4例顽固性阴茎皮肤水肿患者行包皮脱套后沿colles筋膜切除水肿结缔组织，保留皮瓣原位覆盖阴茎体并加压包扎，术后水肿明显改善；1例狭窄环形成患者行疤痕组织修剪后阴茎自身皮肤不足，运用渐进性阴囊皮瓣转移技术重建阴茎包皮，疤痕狭窄解除，阴茎阴囊外形良好。69例患者术后随访6月至5年，14例失访，余55例均对总体治疗效果表示满意。

小儿隐匿型阴茎属于常见先天性阴茎发育畸形。发病率仅次于包茎和包皮过长^［1］。部分学者认为该疾病存在一定自愈性，不会持续到成年，不提倡早期手术。国内外亦缺乏针对小儿隐匿型阴茎疾病转归的长期流行病学研究^［2］。但根据我们的临床实践及国内外文献报道^［3］，成人隐匿型阴茎并不罕见，并且追溯病史可发现其与儿童期阴茎发育异常存在一定关联。

对隐匿型阴茎病因的认识存在一个逐渐发展的过程。20世纪70年代之前外科医生对该疾病的认知停留在包皮口狭窄导致阴茎头不显露，阴茎隐匿于皮下。由于认识上的局限，手术主要是切开狭窄环，将阴茎腹侧皮肤转移至背侧，此手术并未真正解除阴茎隐匿的病因，因此难以达到阴茎外露的目的。80年代以后相继有学者提出本病是由于包皮与阴茎体不附着、耻骨前大量脂肪掩埋阴茎体以及阴茎皮肤发育异常所致。当时主要的术式包括阴茎固定术、Shirika术、Johnson术以及Maizels术。这些手术均潜行分离并部分切断肉膜层纤维结缔组织，术后阴茎外露有不同程度的改善。进入90年代以后，随着相关病理学研究开展，多数学者认为隐匿型阴茎的病因为胚胎发育期正常延伸至生殖结节的尿生殖窦远端发育不全所致。其解剖特点为肉膜层发育不良，变成弹性差的条索状组织，同时肉膜肌异常附着阴茎海绵体，导致阴茎不能较好地在皮下自由滑动，限制阴茎伸缩，使阴茎固定于耻骨联合下方。经典Devine术式正是基于这一病理改变而设计，该手术目的是切除发育不良的肉膜，使阴茎体外露同时行阴茎固定以及包皮修复。目前，国内外学者基本达成共识，认为隐匿型阴茎的病因是综合因素所致，包括肉膜发育异常、无弹性纤维索带形成、悬韧带与阴茎附着位置前移、阴茎根部皮肤附着不良、耻骨前皮下脂肪过多、阴茎包皮发育不良内外板比例失常、不恰当的包皮环切术后瘢痕狭窄导致阴茎伸展束缚。这些因素可以单独存在，也可以同时存在^［4］。

根据本次研究结果合并复习国内外文献，我们认为成人隐匿型阴茎的病因与小儿有所不同。陈于明对小儿隐匿型阴茎患者施行手术时发现会阴部Campers筋膜与Buck筋膜之间相连的疏松组织中有异常脂肪组织堆积，国外亦有相关报道证实^［5］。但在成人患者手术中我们未发现类似病理改变。同时，成人隐匿型阴茎患者中肥胖比例并不像在小儿患者中如此之高。对69例患者实施手术中我们还发现，多数成人患者均存在不同程度的阴茎肉膜挛缩增厚，无弹性纤维索带牵制阴茎伸展以及悬韧带与阴茎附着点前移，而这些情况，国内有学者认为在小儿隐匿型阴茎患者中并不普遍存在^［6］。需要引起警惕的是，部分患者由于接受了不恰当地包皮环切手术，加重阴茎皮肤缺损，若合并手术瘢痕狭窄进一步限制阴茎伸缩，将导致严重的医源性隐匿型阴茎，给患者生活及心理造成极大伤害^［7］。

对于隐匿型阴茎的诊断应符合以下条件：①阴茎外观短小；②隐匿在皮下的是发育正常的阴茎体；③用手向后推挤阴茎根部皮肤是有正常阴茎体显露，松开后阴茎体迅速回缩；④可伴有包茎；⑤除外其他先天性阴茎畸形，如尿道上裂、尿道下裂等。有条件的医院应进行术前睾酮水平测定及性染色体检查，排除Klinefelter综合症。

本研究组结合自身临床经验^［8］，采用改良Devine术式治疗。该手术具有以下优点：（1）选取包皮内外板交界处环形切口，隐蔽性强，既改善既往术式切口在美观上的不足，同时避免损伤阴茎根部浅静脉及淋巴管减轻术后包皮水肿，又能为进一步行包皮脱套从而自阴茎冠状沟位置开始切除纤维索带及挛缩肉膜提供良好基础。（2）包皮脱套法既可直视下完全松解阴茎皮肤，于清晰视野下彻底切除阴茎颈部、背侧、腹侧的发育不良肉膜及纤维索样组织，同时避免损伤阴茎白膜及尿道海绵体，尽可能减少对阴茎皮肤的剪裁、切割及缝合，维持阴茎皮肤正常外观，降低术后切口严重瘢痕化发生率。（3）离断阴茎浅悬韧带及大部分深悬韧带至耻骨联合下，纠正悬韧带阴茎体附着点前移问题，最大程度地延长阴茎外露部分，提高手术疗效。（4）分别将阴茎背侧白膜与耻骨弓状韧带缝合，腹侧白膜与阴囊阴茎交界处肉膜固定，既可以有效防止阴茎体回缩，巩固手术效果，又能借此重建阴茎耻骨角与阴囊角，明显改善术前包皮臃肿堆积感，重塑阴茎柱状外观。

    手术中应当注意如下要点：（1）隐匿型阴茎合并包茎时需尽可能保留阴茎内外板皮肤，不可草率行包皮环切术，因为在切除发育不良的肉膜纤维组织松解阴茎后，需要足够的包皮覆盖延伸的阴茎体。（2）阴茎脱套选在紧贴Buck筋膜下的疏松组织层进行，该间隙内基本无重要血管、神经，分离容易且损伤小。切勿于Colles筋膜层面脱套阴茎，否则易损伤阴茎浅动静脉及淋巴管，导致回流障碍,术后阴茎皮肤呈象皮肿样改变^［9］，严重影响美观。（3）阴茎根部与耻骨联合下间隙狭小，锐性离断深悬韧带需贴近耻骨筋膜进行，切忌损伤阴茎背动脉及背深静脉，否则术中活动性出血增加手术难度，术后亦可导致患者勃起功能受损。（4）阴茎根部白膜与耻骨弓状韧带及阴囊肉膜缝合固定时，应始终保持阴茎正位，固定点对称且避开背神经及动脉以免术后出现阴茎扭转或功能异常。缝针平行阴茎纵轴方向穿入白膜纵行纤维层与环形纤维层之间潜行0.5cm穿出，应尽可能避免刺穿白膜全层进入海绵体血管窦内引起白膜下血肿。（5）对于阴茎延长后皮肤缺乏者，切忌强行拉拢缝合，若内板多于外板，可采用内板皮肤修整弥补外板皮肤短缺，若内板发育不良可行阴囊皮瓣推进式转移至阴茎腹侧根部，重新塑形后替代缺少的阴茎皮肤^［10］。（6）是否行耻骨前脂肪切除因人而异，我们的经验是对于肥胖导致局部脂肪堆积患者可采取此步骤，但仍需注意勿过度清除，否认术后可能出现脂肪液化或阴茎根部皮肤凹陷。（7）术后阴茎加压包扎必须重视，尤其是重建阴茎腹侧包括冠状沟及系带位置都应包扎确切，推荐使用3M公司弹力自粘纱布包裹整个阴茎，既保证血供又防止皮下出血，减轻术后水肿。

    根据本次研究，我们提出以下观点：成人隐匿型阴茎临床并不少见，诊断时需与单纯包茎或包皮过长明确区分，避免盲目包皮环切手术导致医源性损害。虽然该疾病成人的发病因素与小儿有所差别，但阴茎延长术作为小儿隐匿型阴茎的主要治疗手段，同样适用于成人。改良Devine术式与其他术式相比^［11］，治疗彻底，操作简单，并且可根据患者具体情况结合其他方法灵活处理，明显改善阴茎外观，减轻患者心理负担，提高生活质量。总体疗效满意，值得临床推广。