POSEIDON，未来中国POR人群诊疗的实用标准？

-转自默克ART在线

 POSEIDON低预后人群分类标准产生背景

对生育力低下患者的诊治是近年来国内及国际医学界所关注的热门话题。辅助生殖技术（assisted reproductive technology, ART），尤其是控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation, COS）方案，显著提高了不孕患者的临床妊娠率。然而，约9%~24%的患者存在卵巢对促性腺激素（gonadotropins, Gns）刺激反应不良的情况，被称为“卵巢低反应（poor ovarian response, POR）人群”¹。

如何管理POR人群是ART治疗的重点和难点。2011年，第一个简单清晰的POR国际诊断标准被Ferraretti等人提出，称为博洛尼亚低反应标准。该标准具体如下：高龄（≥40岁）或存在卵巢反应不良其它危险因素、卵巢储备下降［窦卵泡计数（antralfollicle count, AFC）<5~7个或血清抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone, AMH）<0.5~1.1 µg/L］、前次体外受精(in vitro fertilization, IVF) 周期卵巢低反应（常规方案获卵数≤3个）。至少满足以上3条中的2条即可诊断为低反应。即使患者不是高龄或者卵巢储备试验异常，连续两次最大剂量刺激后发生的卵巢低反应的情况也可以诊断¹。博洛尼亚标准的提出一定程度上解决了之前缺乏统一的POR 定义的问题，但是，博洛尼亚标准没有包括所有对卵巢刺激发生低反应的患者，并且由于人群生物学特征的差异过大等，对不同基线特征的低反应人群使用同一种治疗方案的临床研究，会得到不同的研究结论。

为了更精确地描述POR人群的生物学特征、满足临床实际需求，2016年，Alviggi等人提出从“低反应”转变为“低预后”的以患者为导向的个体化获卵数策略——POSEIDON（Patient-Oriented Strategies Encompassing Individualized Oocyte Number）标准。这一新标准是否适合用于中国低预后人群仍未可知。于是，在2019年，中国生殖领域的部分专家参与了低预后人群的诊断、病因、治疗目标和方法的调研，征询汇总各位专家对POSEIDON低预后人群诊疗策略的意见后，2020年《基于Delphi法的辅助生殖技术治疗低预后人群诊疗中国专家意见》发表了，为中国低预后人群的诊疗提供参考依据²。

 专家意见-关于POSEIDON标准下低预后人群分组、病因及诊疗

POSEIDON低预后人群分组标准：

POSEIDON标准将患者分为四组，分类按照：

• 年龄是否≥35 岁

• 卵巢储备是否不佳（AFC<5个，AMH<1.2 µg/L）

• 既往标准卵巢刺激后是否发生低反应或次优反应，根据既往周期获卵数分为两个亚组（获卵数<4个组和获卵数4~9个组）

低预后常见病因： 

低预后人群治疗目标：

低预后人群诊疗方案：

评价ART治疗成功指标：

获卵数、妊娠率、种植率、活产率和到达活产的时间（TTLB）、累积分娩率（CLDR）、累积活产率（CLBR）等。

 POSEIDON的临床指导意义及未来展望

博洛尼亚标准的提出一定程度解决了之前缺乏统一的POR 定义的问题，但是由于诊断标准和检测指标的不统一，如缺乏标准化的方法评价卵巢储备情况、人群生物学特征的差异过大，对不同基线特征的低反应人群的管理仍是ART领域待解决的难题。故而临床上亟需一个更加贴近临床实际、更加细致实用的低反应人群的诊断标准。

在此背景下，POSEIDON 低预后标准根据年龄和卵巢储备状况将患者分为四组，能更细致的区分不同患者特征的人群，便于临床决策，制定对应诊疗方案、评价ART治疗结局。但博洛尼亚低反应标准和POSEIDON 低预后标准均没有包括卵巢储备良好、获卵数较多，但胚胎质量差（除外男性因素）的患者，这些患者的预后相对于胚胎质量好的患者来说也相对较差，这部分患者应该如何归类如何治疗，需要进一步的研究和讨论。对于低预后患者，临床医生需要不断深入探索，归纳总结提高成功率的切实有效措施。

参与表决的专家（按姓氏汉语拼音排序）：刁飞扬（江苏省人民医院）；高颖（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；龚斐（中信湘雅生殖与遗传专科医院）；郭艺红（郑州大学第一附属医院）；郝桂敏（河北医科大学第二医院）；金丽（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院）；靳镭（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；腊晓琳（新疆医科大学第一附属医院）；李蓉（北京大学第三医院）；凌秀凤（南京市妇幼保健院）；刘风华（广东省妇幼保健院）；卢美松（哈尔滨医科大学附属第一医院）；师娟子（西北妇女儿童医院）；孙晓溪（上海集爱遗传与不育诊疗中心）；孙赟（上海交通大学医学院附属仁济医院）；王树玉（首都医科大学附属北京妇产医院）；王晓红（空军军医大学唐都医院）；王兴玲（郑州大学第三附属医院）；王秀霞（中国医科大学附属盛京医院）；徐艳文（中山大学附属第一医院）；郁琦（北京协和医院）；张翠莲（河南省人民医院）；朱依敏（浙江大学医学院附属妇产科医院）

参考文献：

1. Ferraretti AP, La Marca A, Fauser B, et al. ESHRE consensus on the definition of 'poor response' to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria[J]. Hum Reprod, 2011, 26(7): 1616-1624. DOI: 10.1093/humrep/der092.

2. 中国ART治疗低预后人群诊疗专家意见编写组. 中华生殖与避孕杂志. 《基于Delphi法的辅助生殖技术治疗低预后人群诊疗中国专家意见》