PCOS患者辅助生殖方案，只看这篇就够了 | IMPART 7 “管理者差异”课程回顾（2/7）

-转自默克ART在线

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PCOS患者的治疗何去何从？疗效与安全性能否兼顾？请看本期，Sesh Sunkara教授带来的“PCOS患者的管理方法”专题讲座。

生殖医学及外科系妇产科及分科顾问专家，伦敦大学国王学院医学博士学位；组织并参加了生殖医学领域的多个国际和国家级研讨会；Human Reproduction副主编。

PCOS患者的管理方法

卵巢刺激的变量管理一定要依照不同的患者类型来讨论。PCOS是现代女性最普遍的内分泌疾病之一，患病率约为8%-13%。无排卵不孕女性中有大约75%患有PCOS。

PCOS的诊断主要依据2003年鹿特丹诊断标准：需满足月经稀发或闭经、高雄激素临床表现或生化表现、以及多囊卵巢样形态这三条中的两条，并排除其它可能导致高雄的内分泌疾病。

PCOS影响女性从年轻到高龄的代谢及生殖健康。PCOS导致年轻女性月经不调、多毛、不孕及影响生殖系统健康，导致高龄女性孕期并发症、生活质量、II型糖尿病、心血管疾病，甚至可能带来肿瘤风险（图1）。

根据国际PCOS循证指南，IVF属于三线治疗方案。需要注意，PCOS患者首先需考虑生活方式干预，其次才应该借助医疗手段。一线的治疗方式是来曲唑、克罗米芬、二甲双胍的联用或单用、促性腺激素等药物的干预；二线治疗方式是促性腺激素或腹腔镜卵巢手术这样的药物或外科手段；最后才考虑借助包括IVF之内的其他合适手段进行干预（图2）。

当选择IVF进行干预时，如何制定卵巢刺激策略？PCOS人群的特征是卵巢预期高反应，在促排卵治疗中最大的特点是OHSS风险高。因此，方案、剂量、扳机方式、移植策略以及辅助药物治疗的选择都应该从降低OHSS风险出发（图3）。

Sunkara教授对PCOS患者的方案选择、Gn剂量、扳机、辅助药物、移植策略等治疗要素逐一进行了阐述。

第一，方案的选择。荟萃分析表明，对于PCOS患者，激动剂和拮抗剂的活产率无显著差异。而与大多数临床医生的经验一致，拮抗剂方案显著降低了OHSS发生率，因此更安全。2019版的ESHRE卵巢刺激指南也基于同等疗效和较高安全性强烈建议PCOS患者使用拮抗剂方案。

第二，促性腺激素的用量与普通人群不同吗？Oudshoorn等专家开展了一项RCT在预期的高反应患者中研究了FSH起始剂量。对预期高反应患者分别给予100 IU和150 IU剂量的促性腺激素，结果表明，100 IU组的低反应率显著更高，两组的移植胚胎数和持续妊娠率均无显著差异，而高剂量组的轻/中度OHSS发生率均显著高于低剂量组。研究结果表明PCOS患者卵巢刺激每日Gn剂量应不高于150 IU。ESHRE卵巢刺激指南中也建议，当预期高反应患者使用激动剂方案时，需要减少促性腺激素用量从而减少OHSS发生。

第三，PCOS患者在选择扳机方案时，也应该以降低OHSS发生为导向。荟萃分析显示OHSS高风险患者在拮抗剂方案的基础上使用激动剂扳机。ESHRE指南中也提出，对于有OHSS风险的女性，强烈建议使用GnRH激动剂扳机。

第四，近些年很多学者对一些辅助药物在PCOS人群中的效果进行了报道。然而并未获得可靠结论。二甲双胍、多巴胺激动剂、阿司匹林等药物降低OHSS发生的作用尚需更多研究证实。

二甲双胍在不同研究中的表现不一，ESHRE指南并未推荐在卵巢刺激之前或者期间使用二甲双胍。Tso等学者的荟萃分析发现二甲双胍在激动剂长方案和拮抗剂方案中相比于安慰剂组，均可降低OHSS风险；而S.L.Jacob的安慰剂对照研究则表明，PCOS患者拮抗剂周期使用二甲双胍并无降低OHSS的效果。

Tang等学者的荟萃分析表明，扳机药物均为hCG的情况下，多巴胺激动剂与安慰剂相比可降低OHSS发生，然而尚无研究证实激动剂扳机对比hCG扳机+多巴胺激动剂这两种扳机方案的优劣；也无研究证实多巴胺激动剂是否可为激动剂扳机带来额外的OHSS减少获益。

虽有研究证实低剂量阿司匹林可减少OHSS发生，而该结论由于研究质量和方法学问题而未被ESHRE指南采用。

第五，鲜胚移植与冻胚移植，PCOS患者如何选择？陈子江教授团队的研究对比了PCOS患者鲜胚和冻胚两种不同的移植策略。从主要终点活产率来看，冻胚移植组显著高于鲜胚移植组（图4），全胚冷冻的OHSS风险显著低于常规移植方案。因此，在ESHRE指南中推荐全胚冷冻方案，无论使用拮抗剂方案还是激动剂方案。

对于PCOS患者，综合目前所有证据，我们可以得出如下结论：PCOS的治疗是综合的，先从调整生活方式开始。当PCOS患者需要接受IVF治疗时，疗效与安全性兼顾的策略是拮抗剂方案、激动剂扳机，全胚冷冻策略方案的选用需要个体化考虑。

学者们对此类患者的诊疗探索之路仍未驻足，有部分学者发现，卵子体外成熟技术有望消除OHSS。让我们携手，为推动技术的成熟和验证数据共同努力！

在本期，Sunkara教授为我们深入浅出地总结了PCOS患者的IVF治疗策略。而除了女性变量之外，男性变量也是辅助生殖中需要关注却又常被忽视的话题。男性变量如何管理？且听下回分解。

参考文献

 1.Bozdag G et al., Hum Reprod 2016

 2.Aust NZ et al., J Obstet Gynaecol 2019

 3.Fauser et al.,Fertil Steril 2012

 4.Costello et al., Hum Repro Open 2019

 5.Lambalk et al., Hum Reprod Update 2017

 6.Oudshoorn et al. Hum Reprodu

 7.Youssef et al., 2014

 8.Tso et al.,Cochrane Database Syst Rev 2014

 9.S.L.Jacob.,Et al. Human Reprod 2016

 10.Tang et al., Cochrane Database Syst Rev 2016

 11.Varnagy et al., Fertil Steril 2010

 12.Z.J.Chen, et al. N Engl J Med. 2016

 13.Wong et al. Cochrane Database Syst Review 2017