慢乙肝患者长期抗病毒治疗，要充分评估肾功能和药物的不良反应

导读：我国有8000多万慢性乙型肝炎（慢乙肝）病毒感染者，其中有300万人正在持续接受服用抗病毒药物治疗，但是随着治疗时间的延长，慢乙肝患者的年龄逐渐老化，其合并高血压、糖尿病代谢综合征的比例也随之增加，肾功能损伤的风险也会由此升高。

因此，在国内肝病专家的带领下，联合肾科专家，针对全国47医院开展的《中国慢性乙型肝炎患者肾脏功能横断面调查报告》旨在调查国内慢乙肝患者的肾功能现状，提高临床对于慢乙肝患者肾功能不全的认识，指导慢乙肝患者的安全用药。日前，笔者对该横断面报告的主要负责人——中山大学附属第三医院感染科高志良教授和应急总医院肾内科史振伟教授就调研的初步结果展开采访。

我国慢乙肝的诊疗现状如何？目前存在哪些挑战？

高志良教授：中国的慢乙肝防治形势严峻，全世界的乙肝集中在亚太地区，而亚太地区的乙肝又集中在中国，目前中国有8000多万乙肝病毒感染者，而且由于感染时间长，很多病人处于慢乙肝感染中后期阶段，这类患者更容易发生肝硬化、肝衰竭甚至是肝癌的风险，也是慢乙肝患者的主要死亡原因。

针对47家医院开展《中国慢性乙型肝炎患者肾脏功能横断面调查报告》主要研究背景是什么？

高志良教授：之所以对中国慢乙肝患者展开肾功能调查，主要基于以下几个方面的考量，

①我国基础肾病的人群患病率高，但是患者知晓率低，很多基层医院对慢乙肝患者用药前并没有对其肾功能进行检查。

②国内70%的慢乙肝患者并没有使用新指南推荐的一线药物，非一线药物长期使用会损害患者的肾功能。

③我国目前缺少大样本的慢乙肝患者肾功能真实世界的流行病学数据，这次开展的近3000例调研报告弥补了我国慢乙肝患者肾功能大样本调研数据的空白。

请您分享《中国慢性乙型肝炎患者肾脏功能横断面调查报告》的初步调研结果。

高志良教授：从调研结果来看，我国40岁以上的慢乙肝在治患者比例近7成，肾功能检查指标中至少有一项异常的患者比例为57.1%，尿β2-微球蛋白异常率27.1%。有37.8的患者伴有合并症，其中高血压（15.5%）、慢性肾病CKD（14.6%）和糖尿病（11.3%）为最常见的3种合并症。

调查报告显示超过半数以上的患者肾功能检查指标至少有一项出现异常，有14.6的慢乙肝患者合并CKD，造成这种情况的原因是什么？

高志良教授：主要是由于慢乙肝在治患者（存量人群）人口老龄化的发展，其合并系统性疾病高血压、高血脂和糖尿病的比例也随之增加，而这些慢性疾病正是肾脏损伤的高风险因素。此外，长期的服用抗病毒治疗药物，患者的eGFR可能会进一步降低，同样也是肾损伤的危险因素之一。

史振伟教授：慢乙肝患者合并CKD的发病率是14.6%，这个数据应该引起肝病科和肾病科医生的关注。我国CKD发病率为10.8%，而慢乙肝患者CKD发病率为14.6%，慢乙肝患者CKD发病率更高，原因可能与乙肝病毒感染有关，系统性疾病比如糖尿病、高血压和人口老龄化等因素有关。

对于慢乙肝患者，到底应该如何做？才能在治疗肝病的同时保护好、监督好自己的肾功能。

高志良教授：首先，患者应该选择专科医院或者专科医师就诊，专科医师会对患者做正确的治疗前评估。其次，要保证药物的安全性，专科医师在选择治疗方案时，应该尽可能使用现在指南推荐的一线药物，阿德福韦酯等二线药物已经不适合慢乙肝患者的推荐用药选择。再次，患者的依从性也很重要，应该按照医生的建议按时到医院随访。

史振伟教授：临床医生应该给予慢乙肝患者3条建议，

①患者不能冒险，如果乙肝患者发现肾损伤，千万不要“病急乱投医”，不能从所谓的“肾病医院”等购买偏方或者一大堆中药治疗，这样可能会加重肾损伤，以至于发展到终末期肾病甚至尿毒症后，不得不进行血液透析治疗。

②患者要保持乐观的态度，要看到治疗的希望，现在吉利德公司推出乙肝、丙肝的治疗新药物，丙肝现在已经可以治愈了，乙肝治愈未来也是值得期待的，患者充满积极乐观的态度，对乙肝治疗也会起到事半功倍的效果。

③患者要配合医生“优化治疗”，在慢乙肝的治疗过程中，医生和患者是同一个“战壕”的战友，要紧密团结在一起共同对抗乙肝病毒，而不是互相存在猜忌、敌视的态度，因此，患者要配合医生，在治疗前要进行肾功能的评估，治疗后要定期规律的随访、监控。

从肾科医生的角度，对于慢乙肝患者的肾脏保护有哪些建议？

史振伟教授：第一，患者应该保持充足的睡眠，充足的睡眠能够延缓肾脏的老化过程。

第二，患者应该多喝水，只要不是慢性肾病4期以上或者尿毒症的患者，都应该鼓励多饮水，让体内毒素及时排出体外。

第三，第三，从饮食角度讲应该尽量保持多元化，可以有效避免某一种食物对于肾脏的压力。

第四，患者在用药的过程中，要遵医嘱，做好规律的监测和随访。

基于《中国慢性乙型肝炎患者肾脏功能横断面调查报告》的结果，对于慢乙肝患者长期口服抗病毒治疗药物，应该如何选择？

高志良教授：如果慢乙肝患者明确诊断患有CKD的话，第一，在选择药物的时候要避开，比如尽量少用阿德福韦酯和TDF，指南推荐的一线用药中可以选择TAF。第二，要看肾损伤程度，在治疗的时候要注意药物的种类和使用的剂量，尽可能避免对肾脏的损害。第三，要注意监控，一边治疗一边监控，监控的同时要看慢乙肝治疗效果是否达到？同时也要观察肾功能的损伤程度，以便及时调整用药策略。

“健康中国2030”规划纲要指出居民主要健康影响因素得到有效控制，因重大慢性病导致的过早死亡率明显降低，慢乙肝就是其中影响我国居民健康的重要因素之一。此次《中国慢性乙型肝炎患者肾脏功能横断面调查报告》反应了我国慢乙肝患者真实世界的肾功能状态，因此，我们呼吁，一方面国家卫计委要继续宣传慢乙肝患者的肾功能监测，让老百姓要有健康的理念，让健康健康普及，另一方面要下沉到基层医院，为慢病管理提供更优惠、更便利的条件，最后要对医生的工作提供社会、政策的支持，让医生轻松上阵，为大健康中国作出更多的努力。