疫情阻碍学术？No No No！默克生殖新进展研讨会一直不断线！

-转自默克ART在线

摘要：ART最新进展了解一下？

春暖花开，万物复苏，又到了一年中最具生机与创造力的时节。默克生殖医学团队3月29日邀请多位国内生殖科研领域的大咖，举行了以“上下求索，生生不息”为主题的线上“ART新进展研讨会”。与会专家阵容豪华，由来自上海交通大学附属仁济医院的孙赟教授担任主席，南京大学医学院附属鼓楼医院的周建军教授、中山大学第一附属医院的苗本郁教授、深圳中山泌尿外科医院的莫美兰教授担任主讲人。

研讨会上，各位专家对生殖科研领域的新进展进行了深入剖析，并解答了听众的一系列疑问。接下来，让我们一起看看这些新进展解答了哪些临床难题。

主题一：控制性超促排卵新进展和低预后人群管理

【问】获卵数和胚胎质量之间是否相关？

【答】2019年由澳大利亚学者发表的一篇荟萃分析发现，高获卵组（获卵数>15）的优质胚胎数、MII卵数、2PN数、D2/D3优胚数和D5/6优胚数均高于中等获卵数组（获卵数4–15），低获卵数组（获卵数<4）的上述指标最低。这篇荟萃分析得出结论：获卵数与MII卵数、正常受精的卵母细胞数及囊胚期（D5/D6）优质胚胎数具有非常高的相关性，与整倍体胚胎数的相关性较高，与卵裂期（D2/D3）优质胚胎数呈中等相关性¹。此项研究提示，随着冷冻技术的成熟和激动剂扳机方案的广泛应用，通过增加获卵数目和随之增加的优质胚胎数可以最大化累积成功率，降低患者的达活产时间。

【问】Gn启动日血清LH水平能否预测GnRH-a扳机后获卵数和妊娠结局？

【答】2019年发表的一项回顾性单中心队列研究纳入了3334例接受拮抗剂方案+激动剂扳机的患者，研究了GnRH-a扳机是否导致次优反应（卵母细胞产量<45%）。该研究分析发现，随着Gn启动日LH水平降低，次优反应的风险增高（表1）²。

Abdelhamid et al于同年发表的另一篇研究则指出，随着扳机日LH水平的升高，患者的持续妊娠率和活产率随之升高，早期流产率则相应降低，血清LH水平预测妊娠结局的最佳阈值是1.6 IU/L³。该文章也提示，除了Gn启动日的LH水平外，在拮抗剂方案中GnRH-a扳机反应不良相关的因素还有患者LH受体的变异和个体融黄体作用的差异。

【问】如何制定个体化的ART诊疗策略？

【答】已有多项研究显示，年龄和获卵数是最重要的低预后指标。POSEIDON分类方法据此对患者进行了分类（图1）并引入了一个ART的新成功指标，即有至少一个可移植的整倍体囊胚所需的获卵数^4,5。

该治疗策略的目标是提升有至少一个整倍体胚胎的概率。POSEIDON小组建议：组1和组2患者，应予以足量重组Gn启动；对组3和组4患者，建议Gn中补充rLH，并结合其他药物辅助治疗和累积卵/胚胎数以提高CLBR并缩短TTLB。

主题二：促排卵中孕激素水平监测及卵巢储备下降相关研究进展

【问】在促排卵过程中，孕激素提前升高对胚胎质量有什么影响？

【答】一直以来，学术界对于孕激素提前升高究竟对胚胎质量是否存在影响没有公认的说法。2020年发表的一项回顾性研究发现，扳机日孕激素>1.5 ng/mL的患者与≤1.5 ng/mL的患者相比，获卵数（16.6 vs 11.5个）和成熟卵数目（13.4 vs 9.3个）都更多，随着孕激素水平的升高，优质胚胎数目明显增加（图3），而优质胚胎率、CLBR在两组间没有明显差异（图4）。

在此次会议的线上讨论阶段，苗教授也表示孕激素水平>1.5 ng/mL仍然是普遍的决定是否新鲜移植的标准，然而未来需要更多的研究去支持该标准的科学性。 

【问】抽血时间对孕激素水平有影响吗？

【答】Shanker et al在2019年发表的研究发现，孕激素水平在卵子成熟日并非一成不变。此研究结果在清晨8点最高，在一天中随着时间的推移显著下降（图5）⁶。该研究对临床上以孕激素水平是否升高来决定是否新鲜移植的观念提出了质疑，这提示临床需要谨慎对待患者血清孕激素水平的检测结果。

需要注意的是，此研究的Gn是在晚上8点注射，可能导致清晨孕激素水平受到前一晚Gn刺激的影响而升高；若是Gn在上午注射，则清晨8点的孕激素水平则可能相对较为客观，但这一推测有待于更多的研究验证。

【问】卵巢储备功能下降和反复流产相关吗？

【答】英国今年发表的一篇荟萃分析发现，在反复流产患者中，卵巢储备功能下降的女性比例高于普通人群；在不明原因复发性流产的患者中，卵巢储备功能下降的比例更高。提示AFC和AMH水平的下降或许可以用来预测患者反复流产的发生风险⁷。

主题三：聚焦辅助生殖技术中的母婴安全和患者体验

【问】ART治疗是否给母亲和子代带来远期健康风险？

【答】2019年发表在Human Reproduction上的一项队列研究指出，对于经ART治疗的母亲来说，接受ART后12年随访卵巢癌发生风险没有显著增高⁸。而日本2019年发表的一项全国出生队列研究发现，与自然妊娠相比，IVF-ET和胎盘前置、妊娠高血压的风险增高相关，ICSI-ET和胎盘早剥、胎盘前置的风险增高相关，ART孕妇总体上输血及入住ICU的风险升高⁹。

对于ART治疗后出生的子代来说，2018年发表的一项荟萃分析发现，IVF/ICSI单胎妊娠的先天性畸形发生率显著高于自然妊娠（图6）¹⁰。儿童阶段：与正常生育力妇女所生儿童相比，ART治疗妇女所生儿童的自闭症风险¹¹、认知和行为¹²、学习表现没有差异¹³；青少年期罹患癌症的风险没有增加¹⁴。对于成人阶段：2019年最新发表的研究没有发现ART后出生的成年人有血管或心脏代谢风险增加、生长或呼吸方面问题的证据¹⁵。这些研究提示ART治疗不构成对于子代的远期健康风险，是一种安全的、帮助患者缩短达活产时间的手段。 

【问】影响不孕症患者继续ART治疗的因素是什么？

【答】2019年发表的一项研究认为，在寻求不孕症治疗的夫妇花在反思上的时间越多，生育相关的生活质量越低¹⁶。另外一项研究发现，不孕相关压力程度越高的女性越容易出现性功能障碍¹⁷。

尽管发达国家约1/3的患者在至少一个IVF周期失败后放弃治疗¹⁸，精神负担是女性终止IVF治疗的主要原因¹⁹。发展中国家政府未提供IVF保险，医疗费用使得患者终止治疗的几率提高了3倍¹⁸。

提升累积活产率和缩短达妊娠时间能够减少伴随ART治疗的精神压力，开展夜诊等措施可以帮助减轻患者的精神负担。

【结语】

专家们对于最新研究的解读深入浅出，“让研究说话”，解答了科研和临床上的诸多疑问。疫情阻碍学术？No No No！我们下期再见！

【参考文献】

1. Vermey BG, Chua SJ, Zafarmand MH, et al. Is there an association between oocyte number and embryo quality? A systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2019;39(5):751-763. doi:10.1016/j.rbmo.2019.06.013

2. Popovic-Todorovic B, Santos-Ribeiro S, Drakopoulos P, et al. Predicting suboptimal oocyte yield following GnRH agonist trigger by measuring serum LH at the start of ovarian stimulation. Hum Reprod. 2019;34(10):2027-2035. doi:10.1093/humrep/dez132

3. Benmachiche A, Benbouhedja S, Zoghmar A, Humaidan P. Low LH Level on the Day of GnRH Agonist Trigger Is Associated With Reduced Ongoing Pregnancy and Live Birth Rates and Increased Early Miscarriage Rates Following IVF/ICSI Treatment and Fresh Embryo Transfer. Front Endocrinol (Lausanne). 2019;10(September):1-9. doi:10.3389/fendo.2019.00639

4. Esteves SC, Alviggi C, Humaidan P, et al. The POSEIDON Criteria and Its Measure of Success Through the Eyes of Clinicians and Embryologists. Front Endocrinol (Lausanne). 2019;10(November):1-8. doi:10.3389/fendo.2019.00814

5. Esteves SC, Carvalho JF, Bento FC, Santos J. A novel predictive model to estimate the number of mature oocytes required for obtaining at least one euploid blastocyst for transfer in couples undergoing in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection: The ART calculator. Front Endocrinol (Lausanne). 2019;10(FEB):1-14. doi:10.3389/fendo.2019.00099

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