改用多伟托时，有耐药性或病毒学失败的历史需要谨慎

最近的两项观察性研究支持先前的临床试验结果，即将抗逆转录病毒治疗转换为双药方案dolutegravir加拉米夫定（也称为Dovato）是有效的。虽然两个队列的病毒学失败率都很低，但在决定改用这种方案之前，失败史和某些耐药突变可能需要谨慎。

背景

涉及三种药物方案的抗逆转录病毒疗法自1990年代中期就已存在，并挽救了无数艾滋病毒感染者的生命。然而，使用较少药物的方案可能提供多种益处，包括降低成本和减少药物不良反应。

先前的临床试验表明，多替拉韦（一种整合酶抑制剂）加拉米夫定（一种核苷逆转录酶抑制剂）的双药治疗组为一线HIV治疗和转换治疗时不劣于三药方案。

当HIV感染者抗逆转录病毒剂量中断时，HIV病毒会再次开始复制。HIV在复制时自然会发生突变，因为它不能完美地复制自己的遗传密码。但是当它在特定药物数量不足的情况下复制时，这有利于发展对该药物具有抗性的病毒突变。随着时间的推移，如果耐药突变成为显性突变，包括这种药物的组合将不再抑制HIV。

虽然在服用多替拉韦的人群中耐药性突变不太常见，但在服用拉米夫定或恩曲他滨的人群中出现的两种常见耐药性突变是M184V和M184I。在依从性不佳的情况下，这些突变可能会发展得非常快，或者人们可能会感染已经产生这种类型耐药性的HIV形式。

因此，令人担忧的是，具有这些拉米夫定/恩曲他滨突变的人在改用使用其中一种药物的双药治疗方案后可能面临更高的病毒学失败风险。

研究

2021年7月，罗马AgostinoGemelli大学的AlbertoBorghetti博士进行了一项研究，调查了669名改用多替拉韦加拉米夫定的病毒学抑制患者的病毒学失败风险因素。该队列主要包括年龄在45至49岁之间的男性(71%)和大部分白人(91%)。

该研究将病毒学失败定义为单个病毒载量超过200或连续两次测量值大于50。三年内，有23人经历了病毒学失败。整个群体的失败概率在第1年为1.6%，第2年为4.0%，第3年为5.4%。

研究人员对病毒学失败的预测因子进行了建模，发现M184V/I突变的存在使改用多替拉韦加拉米夫定后病毒学失败的风险增加了约三倍。M184突变表现出与胸苷类似物相关突变(TAM)的协同效应，TAM是与其他核苷逆转录酶抑制剂相关的一类单独的抗性突变。当人们有M184V/I突变以及至少一种其他TAM时，他们在转向这种双药治疗后失败的可能性大约是其4.5倍。

无论是否存在突变，研究人员发现，在转换前保持病毒学抑制不到两年的人失败的风险大约是其3.5倍。

此外，无论是否存在突变，有整合酶抑制剂病毒学失败史的人在改用多替拉韦加拉米夫定后失败的风险要高出约6倍。在缺乏整合酶抑制剂的遗传抗性数据的情况下，作者认为整合酶抑制剂的病毒学失败可能代表依从性差，但他们建议未来的研究对此进行评估。

米兰圣心天主教大学的ArturoCiccullo博士于2021年11月进行的一项研究分析了785名在改用多替拉韦加拉米夫定后受到病毒抑制的人群。该小组主要包括年龄在45至58岁之间的男性(71%)。

该研究将病毒学失败定义为单次病毒载量测量值等于或高于1000（高于之前的研究）或连续两次测量值大于50（相当于之前的研究）。五年多来，18人经历了病毒学失败，但没有人对核苷逆转录酶或整合酶抑制剂产生耐药性突变。大约一年后病毒学失败的概率为1.5%，大约两年后为2.3%，不到三年后为3.1%，大约四年半后为3.6%。

在评估转换后病毒学失败的风险因素时，这项研究的研究人员没有观察到M184V/I突变的差异。他们确实报告说，具有这些突变的人结合不到大约7年的病毒抑制历史，转换后失败的风险更高。然而，他们的结果包含高度的不确定性。此外，他们的分析表明，当人们以前有病毒学失败的历史时，改用这种药物组合后失败的风险更高。

这两项研究都排除了同时患有乙型肝炎的人，因为在两种药物方案中，乙型肝炎更有可能对拉米夫定产生耐药性。

结论

美国人类健康与服务部指南建议在基线基因型测试检查可能的耐药突变之前，不要开始使用多替拉韦加拉米夫定。这种类型的测试往往仅限于高收入国家，因此可能会限制某些国家使用这种药物组合。

虽然改用多替拉韦加拉米夫定再次被证明具有较低的病毒学失败风险，但目前的研究表明在某些情况下应谨慎使用。具体来说，有M184V/I突变的人——特别是如果他们有其他胸苷类似物相关突变并且抑制病毒载量的时间较短——在改用这种方案后可能面临更高的病毒学失败风险。在改用多替拉韦加拉米夫定后，有其他疗法病毒学失败史的人也可能面临更高的失败风险。