房颤诊疗最新文献速递-2021年7月刊

Intravenous Thrombolysis After Dabigatran Reversal by Idarucizumab: A Systematic Review of the Literature

Frol S, Sagris D, Pretnar Oblak J, et al. Front Neurol.2021;12:666086.  IF：4.003

      在达比加群治疗的急性缺血性卒中（AIS）患者中，依达赛珠单抗可实现抗凝的迅速逆转并使静脉溶栓（IVT）治疗成为可能。达比加群治疗的患者发生AIS是罕见事件，因此目前临床经验有限。

      该分析检索了PubMed和Scopus上，所有已发表的接受达比加群治疗的AIS患者在依达赛珠单抗逆转后接受IVT治疗的病例，以评估该治疗策略的安全性和有效性。

      安全性结局为出血转化（HT）、症状性颅内出血（SICH）和死亡。通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS评分）评估疗效。

      共纳入49项研究，包含251例患者，平均年龄为74岁（38.6%为女性）。19 例患者 (7.6%) 经历了 HT，其中 9 例 (3.6%) 并发 SICH。21 例患者 (8.4%) 死亡。

      平均卒中至溶栓时间为155分钟（IQR:120-210），入院时平均NIHSS评分为10（IQR:6-16）。HT患者卒中更严重（入院时NIHSS评分中位数：21 vs. 8，P<0.001；OR 1.12，95% CI：1.05–1.20）。

      依达赛珠单抗逆转达比加群后接受IVT治疗的患者NIHSS评分中位数显著降低6分（IQR:3-10，Wilcoxon符号秩检验，P<0.001；图1A）。在亚组分析中，控制年龄和性别后，发现初始卒中严重程度（入院时NIHSS评分）与结果（NIHSS评分改善）之间存在线性相关（P <0.001）（图1B）。10例患者（8.4%）死亡，其入院NIHSS评分显著高于卒中存活者（23 vs. 9，OR 1.21，95%CI:1.09–1.33）。

图1 （A）依达赛珠单抗逆转达比加群后溶栓患者NIHSS评分的变化（B）基于入院NIHSS评分的线性回归分析

      在对所有已发表的接受达比加群治疗的AIS患者用依达赛珠单抗逆转后IVT治疗病例的系统评价中，患者的HT、SICH和死亡率以及NIHSS评分评分的降低与以往非抗凝患者中的研究相当。为依达赛珠单抗逆转达比加群后接受IVT的AIS患者提供了安全性和有效性证据。

Low bleeding and thromboembolic risk with continued dabigatran during cardiovascular interventions: the GLORIA-AF study

van der Wall SJ, Lip GYH, Teutsch C, et al. Eur J Intern Med. 2021;S0953-6205(21)00171-0. IF：4.484

     房颤（AF）患者心血管介入治疗期间NOAC管理的前瞻性观察数据有限。

     该分析旨在从大型前瞻性GLORIA-AF研究收集的临床实践数据中，评估心血管介入治疗期间不间断达比加群治疗，以及达比加群管理的安全性和有效性。

     GLORIA-AF是一项国际注册性研究，纳入新诊AF患者，接受达比加群治疗的患者随访≤2年。主要结局是在不间断达比加群治疗期间进行心血管介入治疗后8周内卒中/体循环栓塞（IS/SE）和大出血事件。

     结果，在2年的随访中，对479例符合条件的患者进行了599次手术；412例（68.8%）不间断达比加群，44例（7.3%）中断达比加群，72例（12%）使用情况不详，71例（11.9%）用低分子肝素桥接。

     AF复律是最常见的介入措施（n=354；59.1%），其次是冠状动脉造影和/或支架置入术（n=98；16.4%）、AF消融（n=89；14.9%）和起搏器植入（n=58；9.7%)。达比加群在绝大多数AF复律患者中均不间断（n=299/354；84.5%），中断（n=11/354；3.1%）或桥接（n=4/354；1.1%）治疗较少。达比加群更常在AF消融、起搏器植入、冠状动脉造影和/或支架置入术中中断或桥接（图1）。

图2 不同心血管手术中达比加群的治疗策略

     大多数手术后继续达比加群治疗。在AF复律后1周内从达比加群转换到VKA（n＝3/354）或其他NOAC（n＝4/354）治疗的比例分别为0.8%和1.1%。

     心血管介入治疗后平均随访8.4周（SD 1.0周），不间断达比加群，发生1例SE和1例大出血（风险均为0.25%，95% CI，0.01-1.36）。SE是在达比加群110mg BID和氯吡格雷双联治疗期间进行血管造影和/或支架置入术当天发生的动脉栓塞，患者CHA2DS2-VASc评分为7。大出血发生在AF复律术后第14天，使用达比加群110mg BID治疗，患者CHA2DS2-VASc评分为2。有1例患者死于与血管造影和/或支架置入术当天发生的心肌梗死（0.25%，95% CI，0.01-1.36）。

     超过三分之二的介入治疗在不间断达比加群的情况下进行，其中大多数是AF复律。不间断达比加群治疗的出血、IS/SE风险较低，该结果支持达比加群在临床实践中良好的安全性和有效性。