关于血栓的科普知识

第一个关于 VTE 自然病程的研究是1960年的一个骨科手术。自首次报道至今收集的证据显示，非骨科手术 DV T发生率较少。VTE 的风险术后两周的风险最高，可持续至术后2-3月。预防性抗血栓治疗可显著降低术后 VTE 的风险。骨科大手术和肿瘤术后预防性抗血栓治疗可明显减少 VTE 发生率，但普通外科手术中未发现此联系。大多数症状性 DVT 患者都有近端血栓，合并发生 PE 高达40-50%，往往这些 PE 无明显临床表现。

注册研究和医院数据库资料显示，PE 或 VTE 30天全因死亡率可达9-11%，三个月死亡率在8.6%-17%之间。急性 PE 发生后，通过肺灌注缺失评价肺血栓的溶解情况，发现血栓通常溶解不完全。一项研究显示，肺灌注显像提示急性 PE 1年后35%患者存在异常，其中90%的患者肺血管受阻程度 < 15% 。近期两项分别入选了173例和254例患者的研究发现，残余血栓的发生率接近30%。PE 后出现 CTEPH（慢性血栓栓塞性肺动脉高压） 的发生率目前估测在1.5%（一些小型研究报道 CTEPH 发生率差别很大），CTEPH 大部分都是在 PE 发生后24月内被诊断。

基于既往数据资料显示，抗凝治疗基础上VTE 早期两周、3个月、6个月复发率分别为2.0%、6.4%、8%。近期的几项随机抗凝临床试验显示，目前 VTE 的复发率可能有所下降，2周内复发率最高，随后逐渐下降。肿瘤活跃期以及不能迅速达到抗凝治疗效果可能为血栓复发风险增高的独立危险因素。

据报道，后期 VTE 复发（6个月后，通常大多数患者已停止抗凝）的累积发生率1年13%，5年23%，10年30%。总体而言，复发频率并不与首次发生 DVT 或 PE 的临床表现相关，但是 VTE 的复发可能与之前发生的形式相同（比如，PE 后再次发生 VTE，通常还是 PE）。与单种 VTE相比，多种形式的 VTE 复发频率更高，而且既往没有诱因发生的 VTE 比既往存在暂时危险因素比如手术复发风险高。女性患者 VTE 发生后持续激素替代治疗者复发风险高。近端栓塞者比远端栓塞者复发率高。另一方面，后期 VTE 复发的因素包括年龄、男性、 VTE 家族史及 BMI 增加尚未完全阐明。D-二聚体水平增高，无论是抗凝治疗中还是停止抗凝后，均提示复发风险增高。此外，单个血栓缺损预测值低，基于易栓性检测进行抗凝治疗并不能降低 VTE 复发。

1856年，德国的Rudolf Virchow教授提出了血栓形成三大要素：血管壁损伤、血流异常、血液成分异常，该理论至今仍被认可。2014年，国际血栓与止血学会宣布将Rudolf Virchow的生日——10月13日作为“世界血栓日”。

血栓栓塞，大部分人可能这辈子都不会听到这个名词，看似离我们很遥远，其实可发生在任何年龄、任何时间，严重威胁着生命健康。血栓栓塞是一种由于动脉或静脉中形成了血凝块而导致的潜在的致死性疾病。血栓一旦形成，将会减缓或者阻断正常的血流，甚至脱落移行至其它器官。血栓栓塞导致严重后果，心血管疾病的三大杀手——心肌梗死、脑卒中和静脉血栓栓塞症（VTE），均与之密切相关。在全球范围内，每发生四例死亡，就会有一例与血栓相关。看看这个发生率，你还会觉得它离你很远吗？

VTE 是患者自身因素（长期因素）及环境因素（临时因素）相互作用的结果。在诊断前6周到3个月内发生的一些临时或者可逆的危险因素（如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等）的作用下发生的 VTE 被认为是“诱因型”而无上述任何诱因作用而发生的 VTE 则被认为“非诱因型”。PE也可能发生在没有任何已知危险因素的情况下。与临时因素不同，长期因素可能影响 PE 患者的长期抗凝治疗方案的选择。

重大创伤、手术、下肢骨折、关节置换和脊柱损伤，都是 VTE 的强烈高危因素。肿瘤也是已知的 VTE 的重要危险因素，不同类型肿瘤 VTE 的风险不同。血液系统肿瘤、肺癌、消化系统肿瘤、胰腺癌、脑癌血栓形成风险最高。而且，肿瘤也是 VTE 发生后影响全因死亡率的强预测因素。

育龄期妇女口服避孕药最常见的 VTE 促发因素。 VTE 也是妊娠期间导致死亡的主要因素，妊娠前3月及产后6周血栓风险最高，产后3月的 VTE 风险比非妊娠妇女高60倍。人工受精进一步增加妊娠相关 VTE 的发生。瑞士一项横断面研究发现，与第一胎非人工受精的同年龄妇女相比，人工受精的妇女孕早期 PE 风险增高[HR 6.97；95% CI 2.21-21.96]。发生 PE 的妇女数量在两组中均较低（孕早期：3.0 vs 0.4/1万孕妇，整个孕期8.1 vs 6.0/1万孕妇）。绝经后接受激素替代治疗的妇女，VTE 风险取决于不同激素方案的使用情况。

感染是住院期间发生 VTE 的常见触发因素。输血以及促红细胞生成药物也与 VTE 发生率升高有关。

儿童发生 PE 通常与 DVT 有关，很少无诱因出现 PE。严重慢性疾病和中心静脉置管可能是 PE 的触发因素。

同吸烟、肥胖、高脂血症、高血压以及糖尿病为动脉疾病例如粥样硬化的高危因素，VTE 被认为是心血管疾病的高危因素。但在部分病例中，两者并无直接联系，而是由于冠心病所致的后果，部分与吸烟、肿瘤相关。心肌梗死和心衰增加 PE 风险；反之，VTE 增加了并发心肌梗死和脑卒中的风险。

普通人群中静脉血栓发病率是1-3‰，主要表现为下肢深静脉血栓形成和肺栓塞，有少数患者可发生于上肢深静脉，视网膜，脑窦，肝静脉或者肠系膜静脉。肺栓塞首次发生后头3个月的死亡率约为15%，存活患者可持续存在严重慢性并发症：静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，发生率可以高达20%。

研究表明，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人。美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90万，其中约29.64万例死亡，其余非致死性VTE包括37.64万例DVT和23.71万例PTE；在致死性病例中，约60%的患者被漏诊，只有7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗。美国住院患者的肺栓塞患病率约为0.4%，但每年诊断的肺栓塞患者只有40-53/100000人，美国每年新发肺栓塞病例约为600,000例。一项针对法国Brittany地区的居民研究表明，VTE和PE的发病率分别为18.3‱人/年和6.0‱人/年。瑞典的一项对Malmo地区居民尸检研究表明，2356例尸检发现595例VTE（25%），431例发现PE（18.3%），而且尸检发现PE是主要的死亡原因，但同期该地区临床诊断为PE的患者只有48例（占总人口的2%），可见误诊率极高，目前真实的VTE发病率的数据仍很难估计。我国目前缺乏肺栓塞准确的流行病学资料，但随着临床医师诊断意识的不断提高，临床诊断治疗的肺栓塞例数在快速增加，目前肺栓塞已成为一种公认的常见心血管疾病。

PE 的临床症状和体征是非特异性的（表3）。当患者的临床表现怀疑为PE时需要行进一步的客观检查。对于大部分患者而言，临床表现为呼吸困难、胸痛、近似晕厥或晕厥以及咯血者怀疑 PE。低血压和休克很少见但是重要的临床表现，提示存在中央型 PE 和/或严重的血流动力学障碍。晕厥罕见，但无论血流动力学是否稳定均可发生。另外，PE 可能完全无症状，在其他疾病的诊断过程或尸检时发现。

表3. 急性 PE 临床表现

胸痛是 PE 的常见症状，常常是由远端血栓引起的肺梗死导致的胸膜刺激造成的。在中央型 PE，胸痛可能有典型的心绞痛表现，可能反映了右室缺血，需要与急性冠脉综合症和主动脉夹层鉴别。呼吸困难在中央型 PE 中可能是严重的，在小的周围型 PE 中常常是轻微的，也可能很短暂。如果先前存在心衰或肺部疾病，逐渐加重的呼吸困难可能是 PE 仅有的表现。