2021 EHRA NOAC实践指南更新解读，助力NOAC科学合理应用 ——NOAC治疗患者、剂量和起始考量

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2021欧洲心律学会（EHRA）大会上公布了2021 EHRA房颤患者非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）应用实践指南，作为对欧洲心脏病学会（ESC）房颤管理指南的补充，这是EHRA的第4次更新，新版指南就临床实践中遇到的许多具体情况下NOAC的使用提供了更为详细的建议。更加完善了围术期NOAC的使用建议，也包括目前抗凝药物数据有限的情况，如重度肾功能不全、老年和虚弱、高/低体重的患者。为临床医生对于NOAC的实践应用提供最新参考。

一、NOAC的适应证和禁忌

表1 房颤患者选择NOAC的适应证和禁忌

二、NOAC的剂量选择

1.NOAC用于卒中预防的标准剂量

由于四种NOAC可用于不同的适应证且有不同的减量标准，因此如何使用正确的剂量变得更加复杂。下表概述了当前可用的NOAC及其在不同适应证中的剂量，包括相关的减量标准。

表2 不同NOACs SPAF适应证的批准/研究剂量

a.根据产品说明书：110mg BID适用于年龄>80岁，同时服用维拉帕米，胃肠道出血的风险增加的患者

BID：一天两次；QD：一天一次；SPAF：房颤卒中预防；ACS：急性冠脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗

*阿哌沙班尚未在中国获批房颤卒中预防的适应证。

2. 漏服、双倍剂量和不确定服药的处理

^{表3 NOAC漏服、双倍剂量和不确定服药的处理}

3. 起始NOAC治疗的考量

对于有口服抗凝药(OAC)适应证的患者，NOAC优于维生素K拮抗剂 (VKA) 用于所有符合NOAC指征的情况。在起始NOAC治疗时，应了解患者的肝肾功能情况（使用Cockcroft–Gault公式计算肾功能）、患者基线血液学特征与出血风险（使用HAS-BLED评分评估）。

值得注意的是，对于有卒中风险的房颤患者，出血风险本身并不是拒绝OAC或减少NOAC剂量的理由。相反，对于出血风险高的患者(如，HAS-BLED≥3分)，应确定并纠正可改变的危险因素，并安排这些患者进行更早期和更频繁的临床随访。同样地，虚弱、认知功能下降和跌倒风险不应成为不抗凝的原因，而应进行护理来降低跌倒风险，从而保证最佳的用药依从性。

所有NOAC的有效性和安全性都经过大型前瞻性随机研究验证。在ARISTOTLE（阿哌沙班）研究和ROCKET-AF（利伐沙班）研究中，患者接受标准剂量治疗，并预先设定降低剂量的患者特征。RE-LY研究（达比加群）和ENGAGE AF-TIMI 48研究（艾多沙班）在足够效能的患者队列中，同时验证了低剂量和高剂量（达比加群无进一步剂量降低，艾多沙班在特定患者中有进一步剂量降低）。

降低NOAC剂量的依据主要是已发布和批准的剂量降低标准。若可行，应使用经验证和批准的NOAC剂量为患者提供最佳获益。

指南原文：

SteffelJ, et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use ofNon-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with AtrialFibrillation. Europace. 2021 Apr 25:euab065.

医学审批号：SC-CN-04063

有效期：2022年5月25日

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