世界卫生组织强调的快速启动治疗策略，对艾滋感染者有哪些益处？

艾滋病（AIDS）是严重影响人类健康的重要公共卫生问题，迄今为止已造成近3300万人死亡。然而，随着人们越来越多获得有效的AIDS预防、诊断、治疗和关爱措施，AIDS已成为一种可防可控的慢性疾病，人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者的预期寿命也越来越接近正常人^[1]。

目前，抑制HIV感染者体内病毒最有效的方法仍然是终身进行抗反转录病毒治疗（ART）^[2]，而如何快速抑制HIV感染者体内病毒，延缓疾病进展是临床医师和AIDS相关研究者一直考虑的问题。

快速启动治疗获益明显，有助于推动AIDS防治工作

2017年，世界卫生组织（WHO）正式提出“快速启动”（RAPID ART）概念，明确建议所有HIV感染者于确诊7日内启动ART；做好治疗准备且无临床禁忌或其他特殊情况的感染者，应考虑确诊当天启动治疗^[3,4]。

目前在全球范围内，快速启动ART治疗模式已得到了广泛的认可，近年来越来越多的指南均强调抗HIV治疗中快速启动治疗这一理念^[5]。

快速启动治疗主要有两个方面的重要影响^[4,5]：

1. 在没有HIV有效疫苗或治愈策略的情况下，通过ART将感染者血浆中的病毒载量控制到检测限以下可以有效的控制病毒传播，即（U=U），从而有效控制HIV的流行；
2. 快速启动ART能显著改善HIV感染者本身的临床结果，提高感染者治疗率、降低病死率，改善感染者生活质量和健康水平。

随着临床证据的积累，目前已经有越来越多的证据显示快速启动治疗这一策略的好处。一项临床队列研究，纳入86例新诊HIV感染者，其中39例接受快速启动治疗，结果显示，快速启动组的感染者，自转诊到获得病毒学抑制（HIV RNA＜200拷贝/mL）的中位时间相比非快速启动组缩短了23天（56天 vs. 79 天，P=0.009）^[6]。

此外，快速启动感染者获得病毒学抑制的比例也更高。发表在《JAMA》杂志的开放性、随机CASCADE研究显示，治疗12 个月时快速启动组病毒学抑制率为50.4%，而标准流程组仅为34.3%（P=0.007）^[7]。

在病死率方面，南非队列研究模型预测，就诊后立即启动和10 周后启动抗病毒治疗的感染者，其52 周内病死率分别为11.1% 和14.7%，提示HIV感染者越早接受治疗，死亡风险越低^[8]。

过去十年内，全球已有多个国家地区开展了抗病毒治疗快速启动试点项目，他们的具体实施方案和经验对我国推广快速启动治疗模式具有参考价值，这一策略的落地实施也将有助于改善我国HIV感染者晚治疗、不治疗的现象，缩短感染者获得病毒学抑制的时间、降低病死率^[4]。

​图1：国际快速启动治疗方案经验参考

这个方案无需基因检测，是获指南认可的快速启动方案

在快速启动治疗策略中，选择合适的药物方案也是重要的一环。目前全球的抗HIV治疗进入整合酶抑制剂（INSTI）时代，其中比克恩丙诺片（B/F/TAF）是获最新美国健康与人类服务部（DHHS）指南推荐的快速启动方案首选之一，而含有非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）、阿巴卡韦（ABC）等的方案因治疗前需要进行耐药或超敏反应相关检测，不适用于快速启动治疗^[9]。

​图2：2021 DHHS指南快速启动ART方案推荐

（BIC：比克替拉韦；FTC：恩曲他滨；TAF：丙酚替诺福韦；TDF：富马酸替诺福韦二吡呋酯；DTG：多替拉韦；3TC：拉米夫定）

B/F/TAF对比现有基于INSTI的抗病毒治疗方案有若干优势。首先，DTG/ABC/3TC方案中DTG、ABC与超敏反应相关，且DTG/3TC使用前需进行乙肝表面抗原及HIV RNA检测、ABC使用前需进行HLA-B*5701基因筛查，而B/F/TAF无超敏反应、无需HLA-B*5701基因及基线病毒基因型筛查，HIV感染者可快速开始治疗。其次，B/F/TAF每日仅需服用一片、不受到进食时间的影响，且是现有INSTI 复方片剂中体积最小的，有助于提高感染者的服药依从性^[9,10]。

汇总分析1489 & 1490研究数据显示，在初治成人感染者中，B/F/TAF可在短期内实现病毒学快速应答，第4周时HIV-1 RNA 下降平均值即达到3.3log₁₀，长期病毒学抑制率高达99.8%^[11-13]。

​图3：B/F/TAF可在短期内实现病毒学快速应答

此外，在初治成人感染者中，无论是在基线CD4＜200个/μL或HIV-1 RNA＞105c/mL，甚至在基线情况最差：CD4<200且HIV RNA >105c/mL的感染者中，96周B/F/TAF治疗病毒抑制率均为100%^[11]。

​图4：B/F/TAF抑制病毒的疗效不受基线病毒载量和CD4水平影响

尤为值得一提的是，B/F/TAF耐药屏障较高，在初治患者人群中，B/F/TAF治疗144周耐药发生率为0^[14]。此外，无论是否存在传播性耐药，B/F/TAF治疗144周均能实现高水平持续病毒学抑制^[15]。

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图5：无论是否存在传播性耐药，B/F/TAF治疗均可实现高水平持续的病毒学抑制

（传播性耐药指HIV的耐药相关突变由耐药菌株携带者直接传播给从未接受过抗病毒治疗的新感染者^[16]）

总结

快速启动治疗可以有效控制HIV广泛流行，提高HIV感染者健康水平和生活质量，目前正受到广泛关注。比克恩丙诺片无超敏反应、基线时无需进行基因型筛查，是获最新指南推荐的快速启动治疗方案，可快速强效抑制病毒，长期治疗耐药发生率为0。期待随着快速启动治疗理念在中国的广泛推广应用，推动我国的艾滋病防治工作，早日实现艾滋病防治目标！

参考文献：

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