慢乙肝患者服药病毒下降达不到预期，应答不佳该怎么办?

慢乙肝患者服药病毒下降达不到预期，应答不佳该怎么办?

首先需要明确的是，慢性乙型肝炎的病人需要长期的抗病毒治疗，在长期治疗过程中，会有一些情况我们能碰到：

有些患者对于抗病毒药物的效果，反应不怎么好；还有一些患者抗病毒治疗过程中依从性并不好，导致抗病毒治疗效果不好，甚至抗病毒治疗失败。

抗病毒治疗应答不佳的问题是临床中经常碰到，并需要处理的。在新版慢乙肝防治指南中，对慢乙肝适应症进行了扩大。在新的定义下，临床碰到应答不佳的情况会更多。

ALT是反映病人免疫功能非常重要的指标：ALT越高，免疫清除能力越强，抗病毒治疗的效果更好。新的指南把ALT的下限取消了，也就是不再是2倍ALT以上再治疗；ALT轻微升高也要抗病毒治疗，这对抗病毒治疗的效果是一个挑战，应答不佳的情况自然会更多。

好在，现在强调抗病毒治疗的药物需要首选一线治疗药物，一线的药物包括恩替卡韦，替诺福韦和丙酚替诺福韦。这些药物都有非常强的抗病毒作用，而且不会或者很少会产生耐药。

所以我们第一要强调要用一线的药物；第二需要患者保持很好的依从性，每天按时吃药，要按照正确的方法吃药。

比如说恩替卡韦，需要餐后或者餐前2h，保持空腹时用药；丙酚替诺福韦强调随餐或者饭后半小时服用，所以用药的方法和时间，保持较好的依从性非常重要。

我们再来说医生对适应症的把控。当ALT的下限去除了，也可能是由于病人的免疫应答能力不强，抗病毒的效果不好。尤其是HBeAg阳性，病人病毒载量非常高人，我们医生需要观察及时：用药1个月，2个月和3个月都需要及时的检测。如果病人用了三个月或者更长时间，病人病毒量下降都不是非常理想的时候，就需要调整治疗方案。可以说前期用恩替卡韦的很多患者就可以换用或者联合替诺福韦；如果患者年纪比较大的时候，考虑骨肾安全性问题，我们可以联合或者单用丙酚替诺福韦。

所以病人也需要及时来院随访，需要医生及时掌握病人情况，根据情况调整治疗方案，非常重要。

有些患者曾经用过拉米夫定，而且效果不好；或者曾经用过但是不规律使用，再使用恩替卡韦出现应答不佳时候。临床医生可以敢用或者联合使用丙酚替诺福韦替换；对于肾功能不好的患者可以直接使用丙酚替诺福韦。

现如今，丙酚替诺福韦已经进入国家医保目录，价格相比之前已经有大幅度降低，也是临床比较好的一线治疗药物。