艾滋合并巨细胞病毒视网膜炎的诊疗方案

巨细胞病毒视网膜炎是艾滋病患者合并的最常见的巨细胞病毒病，主要发生于CD4计数小于50的患者。通常发生于单侧，未经正确诊断治疗可以快速进展至双侧眼睛首累，最终失明。

临床表现有哪些？

巨细胞病毒视网膜炎通常单侧发生，如不治疗可进展到双侧。临床上有两种类型：

1）外周型：属于比较轻的，表现为眼前飘浮物、黑点或周围视野缺损，轻者也可无任何症状。

2）中心型或者黄斑型：此型较重，引起失明者多位此型。临床上表现为视敏度下降，或中央视野缺损。

如何诊断

对于CD4细胞计数小于50的艾滋病患者，如果出现眼前漂浮物、视力下降或者视野缺损，需要警惕巨细胞病毒视网膜炎的可能。

不推荐进行巨细胞病毒核酸检测、抗原检测或者血培养，因为这些检查对巨细胞病毒病的阳性或者阴性预测价值都很低。病毒血症也仅提示感染，不代表发生了终末器官的病变。

巨细胞病毒抗体的诊断意义也不大，虽然阴性提示巨细胞病毒病的可能性不大，但阳性只提示巨细胞病毒感染状态，不能诊断巨细胞病毒病。

巨细胞病毒视网膜炎的确诊主要靠眼底镜检查，需要有经验的医生完成。眼底镜下，表现为全层坏死性视网膜炎。其中中心型的病变位于视网膜后极部，表现为沿血管分布的黄白色颗粒状渗出，多伴有出血。当渗出与片状出血同时出现时呈碎乳酪与蕃茄酱样改变。周围型病变位于视网膜周边部，以黄白色渗出为主，无出血或仅有少量出血。新旧病变同时可见，病损广泛时可发生视网膜脱离。如果眼底镜检查表现不典型，可以进行玻璃体液PCR检查，有助于诊断。

如何治疗？

巨细胞病毒视网膜炎的治疗目的主要是为了阻止疾病进展，保存患侧眼睛的视力，预防对侧眼睛受累，需要尽早进行。需要有经验的视网膜疾病眼科医生会诊，基于病变的部位、严重程度、免疫抑制的程度等进行个体化治疗。

治疗分为两个阶段：诱导治疗和维持治疗。给药方式有两种：1）玻璃体内注射：可以使眼内的药物浓度瞬间提高，可更快地控制视网膜炎。2）全身用药：阻止患者视力进一步下降，预防对侧眼睛发病。全身用药首选缬更昔洛韦 900 mg BID，14-21天, 此为诱导治疗，然后视病情改为QD维持治疗，直至ART治疗后CD4计数>100-150超过6月以上，考虑停止维持治疗。如果患者不能应用缬更昔洛韦，替代治疗则选择更昔洛韦5mg/kg或膦甲酸钠90mg/kg IV Q12h 14-21天,然后 视病情改为QD长期维持。

对于威胁视力的中心型视网膜炎，除了上述全身用药外，还需加上玻璃体内给药，玻璃体内注射更昔洛韦2mg/次或膦甲酸钠2.4mg/次， 在7-10天内共注射 1~4次。

何时开始ART治疗？

巨细胞病毒视网膜炎的有效控制有赖于患者免疫功能的重建，所以ART也需尽早进行，特别是这类患者往往CD细胞计数低于50，如果推迟ART过久有可能发生其他严重机会性感染。但是，过早进行ART可能导致免疫重建炎性综合征，加重视网膜损害。而视网膜炎初步控制后进行ART可降低免疫重建炎性综合征的发生几率。考虑到抗巨细胞病毒治疗1~2周即可控制巨细胞病毒血症，所以一般建议抗巨细胞病毒治疗2周内开始ART比较理想。