妇产科笔记——妊娠期高血压疾病

病因及诊断

妊娠期高血压疾病概念与分类

妊娠期高血压疾病是产科常见疾患，占全部妊娠的5%～10%，所造成的孕产妇死亡约占妊娠相关的死亡总数的10%～16%，是孕产妇死亡的第二大原因。其主要症状有高血压、蛋白尿、水肿等。

妊娠期高血压疾病分为妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压。

妊娠期高血压疾病高危因素、病因

可能涉及母体、胎盘和胎儿等多种因素，包括有滋养细胞侵袭异常、免疫调节功能异常、内皮细胞损伤、遗传因素和营养因素。但是没有任何一种单一因素能够解释所有子痫前期发病的病因和机制。

1.滋养细胞侵袭异常

可能是子痫前期发病的重要因素。患者滋养细胞侵入螺旋小动脉不全，子宫肌层螺旋小动脉未发生重铸，异常狭窄的螺旋动脉使得胎盘灌注减少和缺氧，最终导致子痫前期的发生。

2.免疫调节功能异常

母体对于父亲来源的胎盘和胎儿抗原的免疫耐受缺失或者失调，是子痫前期病因的重要组成部分。

3.血管内皮损伤

氧化应激、抗血管生成和代谢性因素，以及其他炎症介质可导致血管内皮损伤而引发子痫前期。

4.遗传因素

子痫前期是一种多因素多基因疾病，有家族遗传倾向：患子痫前期的母亲其女儿子痫前期发病率为20%～40%；患子痫前期的妇女其姐妹子痫前期发病率为11%～37%；双胞胎中患子痫前期的妇女其姐妹子痫前期发病率为22%～47%。但至今为止，其遗传模式尚不清楚。

5.营养因素

已发现多种营养因素如低白蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与子痫前期发生发展可能有关，但是这些证据需要更多的临床研究进一步证实。缺乏维生素C可增加子痫前期-子痫发病的危险性。

病理生理

本病基本病理生理变化是全身{{小血管痉挛}}，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。

妊娠期高血压疾病临床表现

1.多发群体

孕妇年龄≥40岁，子痫前期病史，抗磷脂抗体阳性，高血压病史，肾脏病史，糖尿病史，初次产检时BMI≥28g/㎡，子痫前期家族史（母亲或姐妹），多胎妊娠，本次妊娠为首次怀孕，妊娠间隔时间≥10年，孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg。其他易发生妊娠期高血压疾病的人群还有：易栓症，孕前血甘油三酯升高，社会经济地位低，心血管疾病家族史，药物滥用（可卡因/甲基苯丙胺），妊娠间隔时间7.4L/分，孕妇血尿酸升高等。

2.症状

①高血压血压≥140/90mmHg是妊娠期高血压疾病的临床表现特点。血压缓慢升高时患者多无自觉症状，于体检时发现血压增高，或在精神紧张、情绪激动、劳累后，感头晕、头痛等；血压急骤升高时，患者可出现剧烈头痛、视力模糊，心悸气促，可引起心脑血管意外。重度子痫前期患者血压继续升高，出现严重高血压≥{{160/110}}mmHg。

②蛋白尿尿蛋白可随着血管痉挛的变化在每一天中有所变化。重度子痫前期患者尿蛋白继续增加，出现大量蛋白尿，尿蛋白定性≥（++），或24小时尿蛋白定量≥2g。

③水肿可表现为显性水肿和隐性水肿。显性水肿多发生于踝部及下肢，也可表现为全身水肿。特点为休息后不消失，或突然出现，迅速波及全身甚至出现包括腹腔、胸腔、心包腔的浆膜腔积液。隐性水肿是指液体潴留于组织间隙，主要表现是体重的异常增加。

妊娠期高血压疾病诊断与鉴别诊断

目前国内外对于妊娠期高血压疾病的分类及诊断已有明确的和被广泛接受的标准。按发病基础、脏器损害程度将妊娠期高血压疾病分为五类，即妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压伴子痫前期、慢性高血压。

1.妊娠期高血压

妊娠期首次出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后{{12周}}内恢复正常。尿蛋白阴性。产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。

2.子痫前期

轻度：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24小时或随机尿蛋白≥（+）。

重度：子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：

①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24小时或随机蛋白尿≥（++）；

③血清肌酐≥1.2mg/dL除非已知之前就已升高；

④血小板<100×109/L；

⑤微血管病性溶血—LDH升高；

⑥血清转氨酶水平升高—ALT或AS；，

⑦持续头痛或其他大脑或视觉障碍；

⑧持续上腹部疼痛。

3.子痫

子痫前期妇女发生不能用其他原因解释的{{抽搐}}。

4.妊娠合并慢性高血压

妊娠前BP≥140/90mmHg或妊娠20周之前不是因为妊娠期滋养细胞疾病而诊断为高血压，或高血压在妊娠20周之后诊断并一直持续到产后{{12周}}以后。

5.慢性高血压并发子痫前期

妊娠20周之前没有蛋白尿的高血压妇女新出现蛋白尿≥300mg/24h，妊娠20周之前有高血压和蛋白尿的孕妇出现蛋白尿或血压的突然增加，或血小板计数<100×109/L。

02

治疗

病理生化及对母儿的影响

基本病理生理变化是全身小血管痉挛和血管内皮损伤 。全身各脏器各系统灌注减少，对母儿造 成危害，甚至导致母儿死亡 。 

1 、脑脑血管痉挛 ，通透性增加 ， 导致脑水肿、充血、局部缺血、血栓形成及出血等 。CT检查脑 皮质呈现低密度区，并有相应的局部缺血和点状出血，提示脑梗死，并与昏迷及视力下降、失明相关。 大范围脑水肿主要表现为感觉迟钝和思维混乱，个别患者可出现昏迷，甚至脑疝。子痫前期脑血管阻

力和脑灌注压均增加，高灌注压可致明显头痛。而子痫的发生与脑血管自身调节功能丧失相关。

2、肾脏： 肾小球扩张 ， 内皮细胞肿胀 ， 纤维素沉积于内皮细胞 。 血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋

白尿。肾血流量及肾小球滤过量下降，导致{{血尿酸和肌酐水平}}升高。肾脏功能严重损害可致少尿及 肾衰竭。

3、肝脏肝脏损害常表现为{{血清转氨酶}}水平升高。肝脏的特征性损伤是门静脉周围出血，严重 时门静脉周围坏死和肝包膜下血肿形成，甚至发生肝破裂危及母儿生命。

4、心血管血管痉挛，血压升高，外周阻力增加，心肌收缩力受损和射血阻力(即心脏后负荷)增 加，心输出量明显减少，心血管系统处于低排高阻状态，加之内皮细胞活化使血管通透性增加，血管内 液进入心肌细胞间质，导致心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿，严重时导致心力衰竭。

5、血液由于全身小动脉痉挛，血管壁渗透性增加，血液浓缩，血细胞比容{{上升}}。当血细胞比容 下降时，多合并贫血或红细胞受损或溶血。

6、内分泌及代谢由于血管紧张素转化酶增加，妊娠晚期盐皮质激素、去氧皮质酮升高可致钠潴留，血浆胶体渗透压降低，细胞外液可超过正常妊娠，但水肿与子痫前期的严重程度及预后关系不 大。通常其电解质水平与正常妊娠无明显差异。子痫抽搐后，可出现{{乳酸性酸中毒}}及呼吸代偿性的二氧化碳丢失，可致血中{{碳酸盐}}浓度降低。

7、子宫胎盘血流灌注子宫螺旋动脉重铸不足导致胎盘灌注下降，螺旋动脉平均直径仅为正常 孕妇螺旋动脉直径的1/2，加之伴有内皮损害及胎盘血管急性动脉粥样硬化，使胎盘功能下降，胎儿{{生长受限}}，胎儿{{窘迫}}。若胎盘床血管破裂可致{{胎盘早剥}}，严重时母儿死亡。

妊娠期高血压疾病治疗与预防

1.治疗目的

妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴预后。治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。

（1）妊娠期高血压休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗；

（2）子痫前期镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠；

（3）子痫控制抽搐，病情稳定后终止妊娠；

（4）妊娠合并慢性高血压以降压治疗为主，注意子痫前期的发生。

（5）慢性高血压并发子痫前期同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。

2.评估和监测妊娠高血压疾病病情复杂、变化快，监测和评估的目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理治疗。

3.检查项目

（1）基本检查了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状，检查血压、尿常规、体重、尿量、胎心、胎动、胎心监护。

（2）孕妇特殊检查包括眼底检查、凝血功能、心肝肾功能等检查。

（3）胎儿的特殊检查包括胎儿发育情况、B超监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等。

4.一般治疗

应注意休息，并取侧卧位。保证摄入充足的蛋白质和热量。不建议限制食盐摄入。为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮（安定）2.5～5mg。

5.降压治疗

血压≥160/110mmHg的重度高血压孕妇应降压治疗；血压≥140/90mmHg的非重度高血压患者可使用降压治疗。血压应平稳下降，且不应低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。

6.硫酸镁防治子痫

{{硫酸镁}}是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的用药。对于非重度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁。

7.扩容疗法

扩容疗法可能导致肺水肿、脑水肿等严重并发症。因此，除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血），一般不推荐扩容治疗。

8.镇静药物的应用

可以缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，预防并控制子痫。

9.分娩时机和方式

子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是惟一有效的治疗措施。

10.子痫的处理

子痫通常在子痫前期的基础上发生抽搐，但应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿 病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别，通过询问病史及检查，一般不难鉴别。

治疗

1、一般急诊处理子痫发作时需保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征， 留置导尿管监测尿量等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。

2、控制抽搐{{硫酸镁}}是治疗子痫及预防复发的首选药物。当患者存在硫酸镁应用禁忌或硫酸 镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐。子痫患者产后需继续应用硫酸镁 24~48 小时

3、降低颅压可以{{20%甘露醇}}250ml快速静脉滴注降低颅压。

4、控制血压脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续≥160mmHg，舒张压 ≥110mmHg时要积极降压以预防脑血管并发症。

5、纠正缺氧和酸中毒面罩和气囊吸氧，根据动脉血气pH、二氧化碳分压、碳酸氢根浓度等，给予适量4%碳酸氢钠纠正酸中毒。

6、终止妊娠一旦抽搐控制后即可考虑{{终止妊娠}}。

11.产后处理

①产褥期处理（产后6周内）重度子痫前期产后应继续使用硫酸镁24～48小时预防产后子痫。子痫前期患者产后3～6天，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重，如血压≥160/110mmHg应继续给予降压治疗。子痫前期患者产前卧床休息时间超过4天或剖宫产术后24小时，可酌情使用阿司匹林、低分子肝素或者中草药如丹参等抗凝药物以预防{{血栓}}形成。

②远期随访（产后6周后）患者产后6周血压仍未恢复正常应于产后12周再次复查血压排除慢性高血压。

预测与预防

子痫前期的预测对于早期预防和早期治疗，降低母婴死亡率有重要意义，但目前尚无特别有效、 可靠和经济的预测方法。首次产前检查应进行风险评估，主张联合多项指标综合评估预测，尤其要联 合高危因素。

1、高危因素流行病学调查发现孕妇年龄≥40岁、子痫前期病史、抗磷脂抗体阳性、高血压、慢性肾炎、糖尿病或遗传性血栓形成倾向、初次产检时BMI≥35kg/m2、子痫前期家族史(母亲或姐妹) 、 本次妊娠为多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间≥10年以及早孕期收缩压≥130mmHg或舒张压 ≥80mmHg等均与子痫前期密切相关。

2、生化指标包 括可溶性酪氨酸激酶-1(solble Fms-like tyrosine kinase-1，sFt-1)、胎盘生长因子 (placental growth factor，PLGF) 、胎盘蛋白13(placental protein 13，PP13) 、可溶性内皮因子(soluble en- doglin，sEng) 等。生化指标联合高危因素，有一定预测价值。

3、子宫动脉多普勒血流检测妊娠20~24周时进行，如子宫动脉搏动指数和阻力指数持续升 高或出现子宫动脉舒张早期切迹等病理波形，有助于预测子痫前期的发生。

对低危人群目前尚无有效的预防方法。对预测发现的高危人群，可能有效的预防措施有：

1、适度锻炼妊娠期应适度锻炼，合理安排休息，以保持妊娠期身体健康。     

2、合理饮食妊娠期不推荐严格限制盐的摄入，也不推荐肥胖孕妇限制热量摄入。

3、补钙低钙摄入(摄入量<600mg d="">的孕妇建议补钙，每日口服1。5~2。0g。        

4、阿司匹林抗凝治疗主要针对有特定子痫前期高危因素者。

用法：可从妊娠 11~13"周，最晚不超过妊娠20周开始使用，每晚睡前口服低剂量阿司匹林100~150mg至36周，或者至终止妊娠 前 5~10 日停用 。

03真题检测

2007-4-124 患者可能发生抽搐指的是（ ）

A.流产

B.异位妊娠

C.早产

D.妊娠高血压综合征

E.前置胎盘

答案：d

解析：子痫前期妇女发生不能用其他原因解释的抽搐。

流产表现为停经后阴道流血和腹痛。异位妊娠多表现为停经后腹痛与阴道流血。早产主要临床表现为子宫收缩，伴少许阴道流血或血性分泌物，与临产相似。

前置胎盘典型症状为妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。

2014-4-21 发生子痫前期的高危因素不包括（ ）

A. 双胎妊娠

B.糖尿病

C. 羊水过多

D.前置胎盘

E.营养不良

答案：d

解析：糖尿病羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多10倍，与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出过多有关，而羊水过多、双胎妊娠时子宫张力增高，孕妇易并发妊娠期高血压疾病。已发现多种营养因素如低白蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与子痫前期发生发展可能有关。前置胎盘可引起产时、产后出血，植入性胎盘，产褥感染，与先兆子痫（子痫前期）的发生无关。

2018-4-43 女，22岁。妊娠34周，剧烈头痛并抽搐1次。查体：BP180/120mmHg，全身水肿，无官缩， LOA ，胎心150次/分。尿蛋白（++）。首选的处理方法是（ ）

A.静脉注射呋塞米

B.静脉滴注小剂量缩宫素

C.静脉滴注白蛋白

D.静脉滴注硫酸镁

E.静脉注射西地兰

答案：d

解析：硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的用药。对于非重度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁。

患者妊娠34周，BP180/120mmHg，尿蛋白（++），可诊断为子痫前期，在子痫前期基础上发生剧烈头痛并抽搐11次，诊断为子痫。子痫的治疗除了保持气道通畅、留置导尿等一般急诊处理以外，应以控制抽搐为先，首选硫酸镁静滴。此外降低颅压、控制血压、纠正缺氧和酸中毒皆为子痫发作时的治疗措施，一旦抽搐控制后即可考虑终止妊娠。静脉注射呋塞米、西地兰为抗心衰处理，静脉注射白蛋白为补充白蛋白治疗，均非子痫发作时首选治疗。抽搐控制后才考虑终止妊娠。

2011-3-83 初孕妇，25岁。妊娠33周，BP150/90mmHg，尿蛋白0.5g/24h，伴有上腹部不适，头痛等症状。该患者属于（ ）

A.妊娠期高血压

B.轻度子痫前期

C.重度子痫前期

D.子痫

E.慢性高血压合并子痫前期

答案：b

解析：1.妊娠期高血压

妊娠期首次出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常。尿蛋白阴性。产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。

2.子痫前期

轻度：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24小时或随机尿蛋白≥（+）。

重度：子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：

①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24小时或随机蛋白尿≥（++）；

③血清肌酐≥1.2mg/dL除非已知之前就已升高；

④血小板<100×109/L；

⑤微血管病性溶血—LDH升高；

⑥血清转氨酶水平升高—ALT或AS；，

⑦持续头痛或其他大脑或视觉障碍；

⑧持续上腹部疼痛。

3.子痫

子痫前期妇女发生不能用其他原因解释的抽搐。

4.妊娠合并慢性高血压

妊娠前BP≥140/90mmHg或妊娠20周之前不是因为妊娠期滋养细胞疾病而诊断为高血压，或高血压在妊娠20周之后诊断并一直持续到产后12周以后。

5.慢性高血压并发子痫前期

妊娠20周之前没有蛋白尿的高血压妇女新出现蛋白尿≥300mg/24h，妊娠20周之前有高血压和蛋白尿的孕妇出现蛋白尿或血压的突然增加，或血小板计数<100×109/L。

 25岁初孕妇，妊娠33周，BP150/90mmHg（轻度子痫前期收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg），尿蛋白0.5g/24h（轻度子痫前期蛋白尿≥0.3g/24h），伴有上腹部不适，头痛等症状应诊断为轻度子痫前期。

妊娠期高血压疾病是一组妊娠与血压升高并存的一组疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压合并子痫前期、慢性高血压合并妊娠。

妊娠期高血压的患者高血压于产后12周内恢复正常，尿蛋白（﹣），产后方可确诊。重度子痫前期患者的收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，蛋白尿≥5.0g/24h。

子痫是在子痫前期的基础上发生了不明原因的抽搐。

慢性高血压合并子痫前期是指慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少。