为什么有的乙肝患者在抗病毒治疗后，仍然有肝硬化的进展？

在我国，病毒性肝炎（乙肝为主）是诱发肝硬化甚至是肝癌的主要原因，慢乙肝患者体内存在大量的乙肝病毒，会持续不断的对肝细胞造成损伤，包括肝细胞坏死、增生和纤维化，最终导致肝脏纤维化，甚至诱发肝癌。

因此，慢乙肝患者需要进行及时、有效的抗病毒治疗，将乙肝病毒长期抑制在不可被临床检测的水平，阻止乙肝病毒对肝脏的破坏，延缓肝硬化、肝癌的发生。

但是临床上仍然有一部分患者，在坚持每天服用抗乙肝病毒药物，仍然发生了肝纤维化和肝硬化，这是为什么呢？

抗病毒治疗后仍然发生肝硬化的原因1：传统药物存在耐药风险2019年新版《中国慢性乙型肝炎防治指南》按照“强效低耐药”的原则，推荐慢乙肝患者一线抗病毒药物为替诺福韦酯（TDF）、丙酚替诺福韦（TAF）和恩替卡韦（ETV），并且建议之前服用的二线药物拉米夫定、替比夫定和阿德福韦酯的慢乙肝患者，应该及时更换为一线推荐药物。

2015版《中国慢性乙型肝炎防治指南》分析了二线药物拉米夫定、替比夫定和阿德福韦酯抗乙肝病毒的短期和长期疗效，在汇总了全球各大医学期刊高质量的文献后，发现拉米夫定、替比夫定和阿德福韦酯3种药物的疗效普遍低于一线药物替诺福韦酯和丙酚替诺福韦，存在高耐药风险。

抗病毒治疗后仍然发生肝硬化的原因2：未使用彻底有效的抗病毒药物

说完了二线药物，一线药物的耐药率就值得肯定吗？答案是否定的。

首都医科大学附属北京友谊医院尤红教授开展了一项前瞻性研究，结果发现，慢乙肝患者在治疗78周的时候乙肝病毒DNA能够检测到，并且与肝纤维化呈显著相关，换言之，低水平的乙肝病毒是慢乙肝患者肝硬化发生的危险因素。

而这部分患者，之前服用过二线药物（拉米夫定、替比夫定和阿德福韦酯），后来换成了恩替卡韦，但是仍然有相当一部分患者乙肝病毒DNA并没有完全被抑制，处在低水平趋势，这部分患者占据了所有服用恩替卡韦患者的17.1%。

原因是恩替卡韦和二线药物拉米夫定、替比夫定和阿德福韦酯存在着相似的耐药突变，对二线药物耐药的患者，也会存在对恩替卡韦耐药的风险。

图源：摄图网因此，建议对于使用恩替卡韦超过一年的慢乙肝患者进行耐药检测（推荐乙肝DNA高敏检测，检测下限≤20IU/ml），以防发生耐药。同时，对患者用药史不清或没有检测条件的基层医院，在更换慢乙肝一线治疗药物时，临床医生应直接推荐抗病毒效果更强的替诺福韦酯TDF或者丙酚替诺福韦TAF，以防发生恩替卡韦耐药。