Fibroscan 检测肝纤维化结果影响因素的研究进展

慢性肝病患者治疗方案的制定和预后判断很大程度上取决于准确判断肝纤维化分级。目前肝活检仍是评价肝纤维化的最理想方法。但由于其创伤性、风险性和不稳定性而限制了它的临床应用。近些年来,评价肝纤维化的无创性诊断方法取得一定的新进展，比如 Fibrotest 、AP RI、ELF 等。使 用 Fibroscan 装置进行瞬时弹性成像（T E）是其中一种比较准确的方法。

Sanada 等在200年提出一个超声成像系统，能重建软组织受到强制机械振动下的振动图谱，并以振动速率作为评价软组织切变弹性特征的指标，他们对236例慢性肝炎和肝硬化患者以及50例健康成人进行定量检测，发现振动速率与肝组织纤维化形成率显著正相关，能较客观地判断肝纤维化程度。

Sandrin 等使用Fibroscan 对106 例慢性丙型肝炎患者进行肝脏T E测定，结果显示其硬度测量值与肝纤维化分期有显著相关性（ 偏相关系数 0．71‚P ＜ 0．001），诊断肝纤维化（ MET AVIR 积分≥F2） 和肝硬化（ MET AVIR 积分＝F4）的受试者工作曲线（ROC）的曲线下面积分别为0．8 和0．9，且这种测定不受操作者影响，可重复性好（标准误3％）是一种无创、无痛苦、快速、客观定量检测肝纤维化的方法。但是 T E 检测受许多因素的影响，使之结果与临床结论不完全一致，并且与肝活检结果不完全相符。

一、T E 检测失败

Foucher 等对214例肝纤维化患者进行肝脏T E 测定，有4％患者经10次测定未能得出具体数值。经单变数分析测定失败与体质量指数（BMI） 、糖尿病、年龄（＞50岁）、脂肪肝等因素有关；但经多因素分析后，只有BMI是唯一妨碍弹性测定的因素。Sebastiani 也指出年龄和BMI 影响肝脏硬度值结果。

Ziol M等研究认为，有腹腔积液的患者不能应用 Fibroscan 检测，因为低频剪切波不能通过液体传播。此外较狭窄肋间隙或病态肥胖也可导致患者肝脏硬度检测失败，由于胸廓上的脂肪减弱了弹性波和超声的传播，影响了T E检测的成功率。在肥胖患者需要使用较小的探头或延长形的转换头。Ghany MG 认为肝实质的质量和肝内结构的差异会影响弹性的检测。采集窗组织中如果有大血管结构，也容易产生检测误差。

二、多次 T E检测结果的四分位距／中位数比值（I QR／M）

Fibroscan 的实际操作时要求成功测量10次 T E 结果后，计算其中位数为最终结果。Lucidarme D 等研究254例慢性丙型肝炎患者发现 Fibroscan 检测的不一致性与多次检测T E结果的四分位距／中位数比值（I QR／M ） 以及纤维化分级（F0～ F2 对 F3～ F4） 有关。IQR／M 的显著意义截断值为0．21。提示 T E 值的 IQR／M 是影响 Fibroscan 准确性的因素之一，在 F3级肝纤维化患者中如果T E值的IQR／M ＞0．21则会影响 T E 结果预测的准确性。

三、AL T 和 AST

Umberto Arena等研究了18例既往无慢性肝病病史的急性病毒性肝炎患者，分别在3个时间点（转氨酶最高时、转氨酶高峰的50％ 时、转氨酶＜2× ULN 时），检测患者的ALT 、AST 和 T E。所有患者在转氨酶最高时的T E 结果都超过了肝纤维化或肝硬化的预测值，在转氨酶下降时肝脏硬度检测值也相应的逐渐下降（ P＜0．001）；而且肝脏硬度值和 ALT 显著相关（ r＝0．53，P＝0．02 A L T‚r＝0．51‚P＝0．03‚AS T ）表明 Fibroscan 在检测急性肝炎患者是否有进展肝纤维化或肝硬化时不是一个可靠的指标。Coco等检测了28例慢性，病毒性肝炎患者15例有肝硬化13例无肝硬化，发现无论是自发性或抗病毒治疗后生化指标缓解的患者，其肝脏硬度值比肝纤维化分级相同，但ALT稍高的患者的硬度值较低（ P＜0．01）。肝脏硬度值的动态变化与 ALT 平行10例肝炎恶化的患者随着 ALT 的升高肝脏硬度值升高1．3～3倍。生化结果稳定的21例患者的肝脏硬度值没有变化（ P＝0．01）。

四、总胆红素（T Bil）

Abdurrahman Sagir 等研究了不同病因导致急性肝损伤的20例患者，其中15例在肝损伤的急性期测得的肝脏硬度值均提示肝硬化。然而这15例患者均无任何相应的肝硬化体征、超声结果和肝脏组织学表现。研究还显示以肝脏硬度值＜ 或＞12．5 kPa 分为两组，年龄（32．4±17．5对49．7±15．8）（ P＝0．042） 和初始 TBil 值 （5．8±6．5 mg／dL 对 15．7± 1 ．8mg／dL ‚P＝0．042）有统计学意义‚提示年龄和总胆红素水平影响了肝脏硬度值的准确性，Fibroscan不适合检测急性肝损伤患者。

Millonig G 对15例肝外阻塞性黄疸的患者进行了 T E检测，分别在 ERCP 术前和引流术后3～12 d 内，其中13例患者初始检测时T E 值高，而在引流后下降。其中有10例患者的 T E 值明显下降。有3例患者的 T E 值升高到可提示肝硬化的程度（平均15．2 kPa）。在成功引流后总胆红素下降2．8～9．8mg／dL 同时 T E 值也恢复正常（平均7．1kPa）。所有引流成功的患者 T E 值的下降与黄疸的下降明显相关（Spearman′s ρ＝0．67‚P ＜ 0．05）平均每下降1mg／dL 总胆红素时T E 值下降1．2±0．56kPa。2例在引流成功后T E 值未下降的患者，1例有进展的肝纤维化，1例有广泛的肝转移肿瘤。在动物实验中对长白猪（landrace pigs） 胆总管结扎120 min T E 值从4．6kPa升高至8．8 kPa，解除结扎30 min 后 T E 值下降至6．1kPa。提示肝外阻塞性黄疸能使肝脏硬度值检测结果升高‚因此排除肝外阻塞性黄疸后才能应用 T E 评价慢性肝病患者的肝纤维化程度。

五、肝硬化结节

一项包含了1257例不同病因的慢性肝病患者参加的前瞻性多中心临床研究显示应用 T E 检测结果预测肝纤维化分级，其中有80例患者出现错误分级，45例肝活检病理诊断无肝硬化患者的肝脏硬度值≥14．6kPa （ 达到 F4 级），其中27例（60％）有广泛的纤维化10例（2 ％）有显著的窦周纤维化；35 例肝活检病理诊断有肝硬化，患者的肝脏硬度值＜14．6kPa。其中10例（29％）肝脏病理改变有巨结节图像，25例（71％）无或仅有轻度的纤维化活动。提示引起假阴性的预测结果主要是由于纤维化不活动、活动轻或者硬化结节过大等原因。

六、肝纤维化的不同病因对截断值的影响

针对不同的病因引起的肝纤维化 T E 检测后的预测值有所不 同。Fraquelli 报 道 的 肝 纤 维 化 分 级 以 硬 度 值 ＞ 1 ．9kPa可判断为肝硬化，但其研究对象是包括慢性丙型肝炎（C HC）（78％）、慢性乙型肝炎（C HB） （8％）、酒精相关性肝病（2％）和非酒精性脂肪肝（7％）等多种病因。Castera L 报道慢性丙型肝炎引起肝硬化的截断值为12．5 kPa；Nguyen对酒精性肝病的研究数据提出诊断酒精性肝硬化的截断值是19kPa，Ganne则提出诊断酒精性肝硬化的截断值应该为21．5kPa。因为 Ganne 的结论是对比了病毒性肝炎和酒精性肝炎等不同病因分组后的不同结果而得出不同的截断值。Yoneda 认为诊断非酒精性脂肪肝引起的肝硬化的肝硬化截断值是17．5kPa。Corpechot 研究后提出原发性硬化性胆管炎和原发性胆汁性肝硬化的诊断肝硬化截断值是17．3 kPa。

此外Ogaw a E 研究了68例 C HB 和161例C HC患者分别监测血清肝纤维化指标、肝功能、T E 及肝活检结果显示 HA（ r＝0．601‚P＜0．05）和ⅣC （ r＝0．63‚P＜0．05）与 T E 值明显相关；Fibroscan 检测 C HB 患者的 F0～ F4 预测值分别为3．5kPa、6．4kPa、9．5kPa、1 ．4kPa、15．4kPa；Fibroscan 检测C HC 患者的 F0～ F4 预测值分别为 6．3 kPa、6．7 kPa、9．1kPa、13．7kPa、26．4 kPa‚在 F0、F4时 C HB 患者和 C HC患者的预测值显著不同。使用Fibroscan 检测结果进行肝纤维化预测分级时要根据导致肝硬化的病因选择不同的截断值，因为病毒性肝病、酒精性相关性肝病、非酒精性脂肪肝、胆管疾病以及血吸虫性肝病等导致的肝纤维化分布有所不同，所以Fraquelli 报道的肝硬化截断值是非特异性的，并非可以广泛应用。

综上所述，虽然 Fibroscan 是目前能够较为精确的预测肝纤维化的无创性诊断方法，但是T E检测也存在较多局限性。影响T E检测结果的因素众多，包括体质量指数、肋间隙、血生化指标、导致肝纤维化的病因、所测肝组织中血管结构的多少和结节的大小、腹水、肝脏炎症或纤维化活动状态等。为了提高肝纤维化分级的准确性，瞬时成像应该和其他无创性诊断方法进行联合应用。