免疫相关不良妊娠答疑解惑——低分子肝素

1.低分子肝素有哪些不良反应？

答：(1)过敏。

   (2)阴道出血、皮下瘀斑、分娩和产后出血、注意观察有无鼻衄、牙龈出血、皮肤粘膜出血等。

   (3)肝损害。

  (4)血小板减少、脱发、骨质疏松、自发骨折，有中重度不良反应停用。

2.低分子肝素的禁忌证有哪些？

答：（1）过敏。

   （2）严重出血(与肝素治疗无关的DIC除外)。

   （3）胃十二指肠溃疡、严重高血压。

   （4）严重肝肾功能不全(普通肝素)。

3.低分子肝素过敏怎么办？

答：过敏表现为红疹，风团，瘙痒，严重的甚至出现全身皮疹。

(1)换为其他类型的肝素，如法安明改为克赛，克赛改为速碧凝。

(2)可换为安卓(磺达肝喹钠)2.5mg，皮下注射，1/d。它与低分子肝素相比，更少引起过敏和血小板减少，同时出血的风险也很低。但是，磺达肝葵钠仅微量通过胎盘，对胎儿影响应较小。

(3)加用抗过敏药，包括维生素C、葡萄糖酸钙、糖皮质激素和扑尔敏等。

4.低分子肝素肝素与抗磷脂综合征本身诱发血小板减少如何鉴别？

答：（1）从概率上推测: 与低分子肝素相关者少见(1/1167),而APS相关多见(29.6%)。

   （2）综合判断:肝素诱发者在用5-14天内出现, 降低程度较轻，平均6万，抗肝素/血小板因子4复合物抗体阳性；抗磷脂综合征诱发者抗磷脂抗体持续阳性或增高。

5.低分子肝素肝素与抗磷脂综合征本身诱发血小板减少很难鉴别，如何处理？

答:（1）抗凝不变，但换低分子肝素的剂型。

  （2）把低分子肝素改为人工合成的X因子抑制剂安卓(磺达肝喹钠)。

  （3）使用激素和免疫球蛋白

6.怀孕过程中，低分子肝素诱发血小板减少，怎么办？

答：（1）把低分子肝素减量或拉长间隔。

   （2）改为人工合成的X因子抑制剂安卓(磺达肝喹钠)。 

7.孕期使用低分子肝素期间，出现重度血小板减少（<2万）怎么办？

答：（1）停用低分子肝素，换用安卓，加用激素和免疫球蛋白。

   （2）检查病毒抗体或抗原如HIV、丙型肝炎、巨细胞病毒和EB病毒)：一经证实，抗病毒治疗。

   （3）如查外周血破碎红细胞明显增高，同时有发热、肾损害、神经系统损害和ADAMTS13基因缺陷，提示血栓性小板减少性紫癜，做血浆置换；如同时出血+血栓明显,PT和APTT延长、纤维蛋白原下降、FDP和D-二聚体升高，提示弥漫性血管内凝血（DIC），按照DIC治疗。

   （4）如查外周血破碎红细胞正常，但同时有发热,肝脾肿大,全血细胞均低,PT和APTT延长,纤维蛋白原下降,FDP和D-二聚体高,铁蛋白高,噬血细胞>2%,NK细胞活性减低,可溶性CD25≥2400U/mL，提示噬血细胞综合征，应治疗原发病(EB病毒,肿瘤,自身免疫病,药物）和噬血综合征。

8.如何判断是用低分子肝素容易出血的高危患者？

答：存在如下异常者提示出血风险较大：肾功不全者(肌酐清除率<30ml/min)；肝功不全者；低体重(女性<45kg,男性<57kg)。

9、之前保胎用过低分子肝素，引起失眠，怎么办？

答：低分子肝素诱发失眠少见，可采取如下措施：

  （1）早一点注射，避免睡前注射。

  （2）换另一种肝素。

  （3）可在孕期安全使用的镇静安眠抗焦虑药如安神补心胶囊、谷维素或百忧解（氟西汀）等。（熊丽桂）

10.打低分子肝素引起转氨酶增高，是否只能被迫停药？

答：不是这样的。低分子肝素诱发转氨酶增高确实是有一定比例的。

（1）看转氨酶增高多少：如果增高在2倍以内，可不停药，而是减少肝素剂量或拉长注射间隔，加用保肝药如易善复或肝太乐；如果增高超过2倍，建议改变低分子肝素的剂型，由低分子肝素钠改为低分子肝素钙或安卓（磺达肝喹钠）或贝米肝素，同时加保肝药。

（2）平时注意多休息，不要恐惧，多喝蜂蜜和水果蔬菜。

（3）1-2周后复查肝脏功能，随时调整方案。（王静）

11.皮下注射低分子肝素出现阴道出血怎么办？

答：分为无害性出血和有害性出血，需区分。

（1）无害性出血：是胚胎着床或子宫内膜脱落时引起的出血，往往出血量不大,褐色血,无症状,只要HCG增长正常, 可不处理。

（2）有害性出血：是着床期后的出血(同时刷牙易出血、针眼不易止血) ，应首先排除宫外孕(当HCG1000～1800IU/L,阴超能示大多数宫内孕,及早终止妊娠)和先兆流产。

如果孕三项增长良好，则可以如下措施：

(a)少量出血,咖啡色: 服VC 片:0.4g,每天 3 次,保持原方案不变。

(b)出血伴来月经样下腹下坠感: 加间苯三酚 80mg 肌注,一天 2 次,或 200mg+生理盐水 200ml,VD,每日1次,同时减少肝素剂量和次数。

(c)鲜红色血,量多,等同于月经量: 暂停活血药,止血,加氨甲苯酸0.3g+5％GS250ml或0.9％氯化钠250ml＋VC 3g,VD,每天1次。