APRI 指数对慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度的评估意义

肝纤维化是各种病因引起的慢性肝脏疾病的共同病理过程，是肝内细胞外基质( ECM) 增生与降解失衡，进而导致肝内纤维结缔组织过度沉积的结果。在我国，病毒性肝炎仍是引起 肝纤维化的主要病因。据统计，全球约有 57% 的肝硬化和 78% 的肝细胞癌( HCC) 患者与乙型肝炎病毒( HBV) 或丙型肝炎病毒( HCV) 感染有关，失代偿期肝硬化患者的 5 年生存率仅为 14% ～ 35%。

一直以来，肝穿刺活检是评估肝纤维化的“金标准”，但该 检查具有创伤性，且不宜动态监测患者病情变化，这些局限性 限制了其在临床普及。近年来，越来越多的学者致力于探索无 创诊断肝纤维化的方法，其中，天门冬氨酸氨基转移酶/ 血小板比值指数( APRI) 已成为常规的检查项目，中国《慢性乙型肝炎防治指南( 2015 年版) 》［已把 APRI 作为肝纤维化非侵袭性诊断的一项依据，且指南指出 APRI 指数 ＞ 2 预示患者已发生肝硬化。

本文评估了 APRI 指数对于 HBV 感染相关肝纤维化的诊断价值，并探讨不同程度的慢性乙型肝炎患者 APRI 指数与临床特征的关系，旨在为患者病情判定及治疗提供依据。

有研究纳入慢性乙型肝炎患者 113 例。男 66 例，女 47 例。年龄 14 ～ 75 岁，平均( 45． 10 ± 12． 54) 岁。入选标准: 疾病诊断符合中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制订的《慢性乙型肝炎防治指南( 2015 年版) 》。按照指南将入选病例分为两组: 慢性肝炎组 49 例，患者血清 HBV DNA、HBsAg 阳性，伴有不同程度的肝功能损害; 肝炎后肝硬化组 64 例，患者肝功能减退且出现门脉高压的临床表现，B 超或 CT 提示肝硬化，内镜发现食管胃底静脉曲张或肝穿刺活检提示肝内假小叶形成，APRI ＞ 2。排除标准: 人类免疫缺陷病毒 ( HIV) 及其他嗜肝病毒感染、自身免疫性肝病、药物性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、妊娠或合并其他严重疾病者。

所有病例均于入院当日检测血常规，包括白细计数( WBC) 、红细胞计数( RBC) 、血小板计数( ALT) ; 肝功能，包括丙氨酸氨基转移酶 ( ALT) 、门冬氨酸氨基转移酶 ( AST) ; 肾功能，包括尿素氮( BUN) 、肌酐( sCr ) 、肾小球滤过率估算值( eGFR) ; 凝血功能指标，包括凝血酶原时间( PT) 、活化部分凝血活酶时间( APTT) ; 行肝脏彩超或 CT 检查评估肝硬化程度、脾脏大小及腹水情况。AST 检测正常值上限( ULN) 为 40U/ L，使用 PLT 数值表达“A × 109 / L”中的“A”参与 APRI 的计算。《慢性乙型肝炎防治指南( 2015 年版) 》指出 APRI 指数 ＞ 2 提示患者发生肝硬化。按此标准再次分肝硬化组33 例( 即APRI ＞ 2) ，无肝硬化组 80 例( 即 APRI ＜ 2) 。

近年来，国内外建立了多种肝纤维化无创诊断模型。如 APRI、FIB-4、Forns、FibroMeter 等。其中，AST / PLT 指数，即 APRI 是新发展起来的参数诊断模型，主要是优化不同的血清学指标，由公式计算综合得分，进而为判断肝纤维化程度提供依据。相比于肝活检的多种局限性来说，APRI 模型仅涉及两个测量指标，取值是连续性变量，具有检测简单、快捷、价格经济，易于计算判断等特点，在肝纤维化诊断中表现出良好的诊断价值，故临床应用较为广泛。

文献报道，APRI 与肝纤维化的程度具有相关性。Schiavon等研究发现，APRI 可预测显著肝纤维化，利用 APRI 可使 52% 的患者避免肝组织活检。Shin等研究指出，APRI 可能在预测 HBV感染相关肝纤维化方面有较好的诊断价值。我国学者也发现APRI 与慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度成正相关，可用于预测慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度。另一项研究发现 APRI可用于转氨酶正常值上限 2 倍以下的慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度的判断，对临床选择抗病毒治疗的时机具有一定指导意义，并指出根据 HBV DNA 水平可制定对应的 APRI 评价肝纤维化程度，可提高临床应用价值。

有研究通过测定 APRI，发现肝硬化组患者 APRI 较正常对照组明显升高，与上述研究结论相一致，提示 APRI 可以有效评估肝纤维化程度。此外，APRI 与慢性乙型肝炎患者的相关临床特征有相关性。无肝硬化组患者 WBC、RBC、PLT 高于肝硬化组，推测 APRI 评分以 2 为界，血常规明显受影响。可能的原因是:

①HBV DNA 可抑制造血细胞的增殖和分化，抑制效果显示依赖病毒血清浓度 ；

②肝病时 5’-脱碘酶活性降低，使 T 转化为 T 减少。甲状腺激素水平低下时，血中促红细胞生成素水平亦降低，此外． 正常肝脏可能具有合成促红细胞生成素前驱物质的作用，而肝功能障碍时，促红细胞生成素前驱物质产生减少，也是贫血的因素之一;

③脾脏分泌血小板抗体 ( PA-IgG) 增多而加重血小板的破坏。

随着 APRI 的增高，肝纤维化程度逐步加深，肝功能损害会逐渐加重，此外凝血功能因肝脏合成的凝血因子匮乏而下降，本研究也发现在无肝硬 化组患者 AST、ALT 水平及 PT、APTT 水平均低于肝硬化组，证实了上述结论。

综上所述，APRI 能够评估慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度，其可以通过便捷的实验室检测就可计算出，有望为临床初 步筛查肝纤维化患者提示依据。