新冠疫情下房颤患者如何抗凝治疗？

一、新冠疫情下房颤患者应选择持续规范的抗凝治疗

最近发表在柳叶刀上的研究结果显示，约1/3确诊新冠肺炎的患者合并有基础疾病[1]。与轻症患者相比，重症患者中患有基础疾病的比例更高[2]。所以对患有房颤等慢性心血管基础疾病的老年人来说，罹患新型冠状病毒肺炎的可能性更高，感染后病情会更重，预后更差。

房颤患者因杂乱的心脏活动导致心房内血流紊乱，形成的涡流极易生成血栓，为了避免栓塞事件的发生，临床上常常选择抗凝治疗。最近对于新型冠状病毒患者的相关实验室研究发现，患者体内D-二聚体的水平升高，且对于重症患者来说，其升高的程度更大[3]。这表明合并新冠肺炎的房颤患者体内凝血功能异常，处于高凝状态，更易形成血栓。因此，在新冠疫情下，无论是合并新冠肺炎的房颤患者，还是居家隔离的房颤患者，持续规范的抗凝治疗都是非常必要的。

二、最新诊疗指南中对抗病毒治疗药物有何推荐？

在当前最新《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案》试行第六版中，对于抗病毒治疗新增加了阿比多尔及磷酸氯喹两种药物，而洛匹那韦/利托那韦（200mg/50mg，每粒）依旧保留推荐，值得注意的是，在第六版中仍明确指出需要注意与洛匹那韦/利托那韦相关的不良反应，同时要注意和其他药物的相互作用[4]。

阿比多尔作为抗病毒药物可以通过抑制病毒脂膜与宿主细胞融合而阻断病毒复制，同时具有干扰素诱导及免疫调节的作用，但目前其药物相互作用尚不明确。而磷酸氯喹作为抗寄生虫/疟原虫药物，在其药物相互作用中提及与肝素合用时，可增加患者出血机会。

洛匹那韦/利托那韦的说明书显示，洛匹那韦主要经CYP3A代谢，利托那韦是CYP3A的抑制剂，与主要依赖CYP3A代谢的药物合并使用时，可导致其血药浓度升高，增强或延长合用药物的疗效和不良反应。

三、新冠疫情下房颤患者应如何选择抗凝药物？

那么哪些常见的抗凝药物会与洛匹那韦/利托那韦存在药物相互作用？在洛匹那韦/利托那韦的说明书中列出了已经确定的和可能出现的重要药物相互作用，其中抗凝药物包括利伐沙班和华法林(表1)。

对于华法林，洛匹那韦/利托那韦说明书中并未禁用，但指出因为可能影响其药物浓度，建议监测国际标准化比值(INR)，使其稳定在2~3之间，且需要注意与其他多种药物、食物之间的相互作用。此外，对于意外出血或需要紧急手术的患者，使用维生素K逆转华法林的抗凝作用耗时较长，需至少15个小时，在临床使用中具有较多不便。

与华法林相比，非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOAC)使用简便，无需常规检测凝血功能，且疗效和安全性更佳。在新冠疫情期间，NOAC是房颤患者抗凝治疗的更佳选择。但应注意合并抗病毒治疗药物时的药物相互作用，选择药物相互作用更少的NOAC。

不同NOAC的代谢途径不同。利伐沙班是通过CYP3A进行代谢的Xa因子抑制剂。其药品说明说中明确指出，对于应用吡咯类抗真菌药(例如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑)或HIV蛋白酶抑制剂(例如利托那韦)等全身用药的患者，不推荐同时使用利伐沙班(图2)。与利托那韦联用时，利伐沙班的药物曲线下面积和药物峰浓度均升高，可能导致出血风险的升高。

图2 利伐沙班说明书（节选）

而达比加群是一种直接凝血酶抑制剂，不经过CYP3A途径代谢，这意味着与洛匹那韦/利托那韦合并用药时发生药物相互作用的可能性较小，出血风险较低。流行病学数据显示，新冠肺炎患者多为中老年患者，选择安全性更低且药物相互作用更少的抗凝药物非常必要。更值得一提的是，达比加群是国内唯一一种具有获批特异性逆转剂的NOAC。对于意外出血或需要紧急手术的患者，可在数分钟内逆转抗凝作用；且在24小时后可以重启抗凝治疗，继续预防卒中和血栓栓塞风险，在临床使用中更简便可靠。因此，达比加群可作为新冠疫情期间房颤患者抗凝药物的更优选择。

总结

1. 在新冠疫情下，无论是合并新冠肺炎的房颤患者，还是居家隔离的房颤患者，持续规范的抗凝治疗都是非常必要的；

2. 最新《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案》诊疗指南推荐使用洛匹那韦/利托那韦进行抗病毒治疗，需要特别注意与其他药物的相互作用；

3. 与洛匹那韦/利托那韦合用时，常用的口服抗凝药中华法林的血药浓度易受到影响，且药物相互作用较多、需常规监测凝血功能，在新冠疫情下不便使用；利伐沙班通过CYP3A代谢，合用时可能增加患者出血风险，不推荐使用；

4. 直接凝血酶抑制剂达比加群，无需常规监测，同时不经CYP3A代谢，较少发生合并使用药物间的相互作用，且是国内唯一具有获批特异性逆转剂的NOAC，是新冠疫情下各类房颤患者抗凝治疗的更优选择。

NOAC：非维生素K拮抗剂口服抗凝药；INR：国际标准化比值

参考文献

[1] Huang Chaolin,Wang Yeming,Li Xingwang et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China.[J] .Lancet, 2020, undefined: undefined.

[2] Guan Weijie, Ni Zheng-yi, Hu Yu, et al. Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China. [J].MedRxiv.2020, undefined: undefined.

[3] Wang Dawei,Hu Bo,Hu Chang et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China.[J] .JAMA, 2020, undefined: undefined.

[4] 国家卫健委. 新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案（试行第六版）.2020