桂枝类方的加减应用体会

桂枝汤属经典方，出自《伤寒论》，方有桂枝、白芍、生姜、炙甘草、大枣五味药组成。桂枝汤以主药而命名，方中桂枝辛温，温经通阳，疏风散寒，芍药酸苦微寒，敛阴和营，二者等量相配，一辛一酸，一散一敛，一开一合，于解表中寓敛汗养阴之意，和营中有调卫散邪之功，调和营卫。生姜、大枣益脾和胃，炙甘草补中气调和诸药。诸药相伍，不仅能外调营卫，而且内和脾胃，滋阴和阳。外证得之，解肌透邪，内证得之，调脾胃和阴阳，因此无论外感杂病只要符合营卫不和之病机，使用本方皆有良效。胡希恕胡老认为“方证是辨证的尖端，六经统方，方证归类”。

关键词：桂枝汤，太阳表虚，医案。

案1：韩某，男，43岁，2016年7月2日初诊

主诉：自汗、乏力、发热1月余。

现病史：患者一月前劳作后汗出较多，便用凉水冲澡，自此开始时常自汗出，汗出较多，乏力，发热，体温在37.2-38.0°C之间，无明显恶寒，无口渴喜饮，无恶心呕吐，纳眠可，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉浮无力。

六经辨证分析：自汗、发热、脉浮无力为病在太阳，为太阳表虚证；乏力为汗出导致的津液两伤，无口渴喜饮，排除了阳明病，无恶心、呕吐排除了少阳病，故辨证为太阳表虚证。考虑患者自汗出时间较久，单纯的桂枝汤调和营卫恐力不足，故又和牡蛎散益气固表敛汗。

具体处方如下：

桂枝15g白芍15g生姜10g大枣5枚

炙甘草10g黄芪30g生牡蛎30g麻黄根15g

五味子10g山萸肉15g

5剂水煎服，日一剂，早晚分服

3剂后患者打电话说自汗出、乏力明显改善，已无发热，效果很好。5剂后痊愈，说明方证相应，故能效佳

体会：此患者因汗出受凉所致，营卫不和，卫外不固，故使汗出。《伤寒论》95条：太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，，欲救邪风者，宜桂枝汤。42条：太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。53条：病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。

案2：马某，男，70岁，病案号0001757

主诉：因反复发热、胸痛2月，于2019年9月10日入院。

现病史：患者2月前无明显原因出现时有发热，体温在37.0-39.0°C之间波动，伴左胸部阵发性刺痛，约1-2小时缓解，每于发热时口服退烧药物治疗，近期胸痛较前加重，发热次数较前增多，于2019年9月9日前往济宁附院就诊，查胸部CT示：支气管扩张并感染，慢性阻塞性肺疾病，肺大泡。血分析示：白细胞11.79。诊断为“支气管扩张并感染”嘱患者回当地医院抗炎治疗。自发病来，无咳嗽、咳痰、憋喘，无心慌及肩背部放射痛，纳眠可，二便正常。既往身体健康。

中医望闻切诊：面色正常，气息均匀，舌质淡红，苔白腻，脉濡。

入院后给予美洛西林钠4克、环丙沙星氯化钠0.2克静脉点滴，每12小时一次。前面的医生中医诊断为内伤发热-痰湿郁热证。给予黄连温胆汤加减，处方如下：

黄连6g半夏12g厚朴10g麸炒枳实10g

陈皮10g茯苓15g竹茹10g郁金10g

佩兰10g黄芩10g甘草6g

颗粒剂，3剂，日一剂，早晚分服

2019年9月15日查房，患者诉胸痛减轻，仍发热，每日下午3-5时恶寒、发热、汗出，体温在37.0-38.0°C之间波动，约2-3小时自行缓解，无鼻塞、流涕，无头痛、身痛，无恶心、呕吐，无口干、口渴，无咳痰、憋喘，纳眠可，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉浮偏大。

中医六经辨证分析：恶寒、发热、汗出为太阳表虚证，无口渴、恶心、呕吐，排除了少阳、阳明证。脉浮偏大，为病在表兼有轻度的热。《伤寒论》54条：病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。故辨证为太阳表虚证，治宜调和营卫，退虚热，给予桂枝汤加地骨皮、青蒿，处方如下：

桂枝15g白芍15g生姜15g炙甘草10g

大枣10g地骨皮12g青蒿12g

颗粒剂3剂，日一剂开水冲服，

嘱患者每于下午1点半时服药，服药后多饮热水，盖被稍发其汗，患者当日下午体温37.2°C,自感舒服，9月16日服药同前，体温36.8°C，无不适，患者于9月17日出院，出院1月后电话回访，自出院后未再发热，现无不适。

体会：此患者病程偏长，没有明显的感冒症状，经采集病史，四诊合参，辨为太阳表虚证，如果按西医诊断支气管扩张并感染，应辨为肺痈，但患者没有肺系症候的咳痰、憋喘。中医临床辨证时应抛开西医的诊断，用中医辨证体系加以综合分析。抓住此患者的恶寒、发热、汗出、脉浮，辨为太阳表虚证，而给予桂枝汤加青蒿、地骨皮3剂而愈，经方临证不应被西医诊断所干扰，当先辨六经，再辨方证，求得方证相应而治愈疾病。

案3付某，女，20岁，2020年9月5日初诊

主诉：面部痤疮、痒疼1月

现病史：患者为我的邻居，平素脸上有少量痤疮，不严重。在济南学校上大学，近1月两下颌部痤疮较前加重，痒疼，局部红肿，全身燥热，出汗出不来的感觉，口渴，自感出点汗后舒服些，夜间影响睡眠，在空调室内加重。纳可，二便调，舌质偏红，舌便有齿痕，苔薄白偏腻，因为在学校，未查脉象。

六经辩证分析：患者欲汗不得汗，皮肤痒疼为病在表之太阳证；燥热、局部红肿、口渴为阳明里热，故辩证为太阳阳明合病兼饮，表束里热。《伤寒论》第23条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”。故给予桂枝麻黄各半汤合薏苡附子败酱散、栀子豆豉汤加减，处方如下：

桂枝6g麻黄6g杏仁10g赤芍15g栀子10g

生薏苡仁30g败酱草15g生石膏30g连翘30g

金银花银花15g淡豆豉10g生姜6g生甘草6g

7剂颗粒剂，早晚分服

并嘱尽量不要在空调房，衣着稍厚，让其出点汗最好，7剂后诉痤疮明显好转，已无痒疼，身无燥热，夜间眠可，嫌药难喝，未再服药。

体会：当时也是顾虑患者面部红肿疼痛，给予桂麻会不会加重呢？但考虑患者欲汗不得汗，在空调房中加重，自感汗出后舒服，就是因为汗不得以外泄，热不得外越，郁于肌肤所致。再结合《伤寒论》23条“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”故给予微发汗，内清阳明里热，内外兼顾而收效。抓主症，明病机。

案4：孙某，男，62岁

主诉：持续头晕、头痛伴恶心、心慌3天。

现病史：3天来劳累后，出现持续头晕、头痛伴恶心、心慌不适，纳少，有时汗出、身冷。曾前往上级医院行脑CT检查，无明显异常，无视物旋转，肢体活动灵活，二便调。精神稍差，舌质淡红，苔白腻，脉弱。

中医六经辩证分析：患者苔白腻，考虑痰湿内盛；脉弱为阳虚不能升清，头晕、头痛、恶心、心慌为痰饮上冲所致，病机为脾虚，痰湿内盛上冲所致。《伤寒论》第67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。《金贵要略.痰饮咳嗽病脉证治》“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。因患者恶心、纳少，又合了小半夏汤。故给予苓桂术甘汤和泽泻汤、小半夏汤加减，以健脾化湿，降逆和胃，整方如下：

茯苓30g苍术15g桂枝10g泽泻18g姜半夏15g

天麻12g陈皮15g川芎10g蔓荆子10g白芷10g

生姜10g炙甘草6g

7剂颗粒剂，早晚冲服

后随访患者进服2剂后头晕减轻，7剂服完后上诉症状消失，未再服药。

体会：随着人们生活习惯的改变，现代人进食热量较高，而劳作少，汗出少，致使体内热量蓄积而化湿，现代人湿邪重者比比皆是，临证要细察病机，方证相应，使能效佳。本方体现了“病痰饮者，当以温药和之”之旨。

桂枝汤属经典方，出自《伤寒论》，方有桂枝、白芍、生姜、炙甘草、大枣五味药组成。桂以主枝汤药而命名，方中桂枝辛温，温经通阳，疏风散寒，芍药

酸苦微寒，敛阴和营，二者等量相配，一辛一酸，一散一敛，一开一合，于解表中寓敛汗养阴之意，和营中有调卫散邪之功，调和营卫。因脾胃为营卫生化之本，故又用生姜、大枣益脾和胃。生姜辛散止呕，助桂枝以调卫。大枣味甘，补中和胃，助芍药以和营。姜枣合用，亦有调和营卫之功，炙甘草补中气调和诸药，与桂枝、生姜等辛味结合，辛甘化阳，可增强温阳之力；与芍药等酸味相配，酸甘化阴，能增强益阴之功。诸药相伍，不仅能外调营卫，而且内和脾胃，滋阴和阳。外证得之，解肌透邪，内证得之，调脾胃和阴阳，因此无论外感杂病只要符合营卫不和之病机，使用本方皆有良效。胡希恕胡老认为“方证是辨证的尖端，六经统方，方证归类”。