大道至简，开启3T时代！比克恩丙诺片进入国家医保目录

每年的12月1日是“世界艾滋病日”，今年我国的宣传主题是“生命至上、终结艾滋、健康平等”。目前艾滋病防治领域有了哪些最新进展？我国艾滋病治疗现状如何？“医学界”特请教了领域内权威专家——首都医科大学附属北京地坛医院感染临床与研究中心主任张福杰教授，请他对这些备受关注的话题进行揭秘。

艾滋病治疗有三大模式，新药优势突出

张福杰教授介绍，目前我国的艾滋病治疗包括三大模式。一是免费药物，主流用药有8种。一线治疗药物如替诺福韦（TDF）、拉米夫定、依非韦伦，这三者在人类抗击艾滋病历史上扮演了非常重要的角色，也是自从1996年鸡尾酒疗法问世以来使用时间最长的一个组合方案。

但这些药物的不足是存在较大毒副反应，例如TDF的骨毒性和肾毒性，依非韦伦引起的头晕、多梦、情绪改变、血脂改变，以及中枢毒性作用等。尽管如此，对于部分经济困难、没有医保的患者，这类免费药物仍然是有效可行的选择。 此外，如今已有新的药物能够克服传统药物的毒副反应。在一定条件下，临床上可用丙酚替诺福韦（TAF）替代TDF，或用非核苷类新药或整合酶抑制剂替代依非韦伦。 

第二种治疗模式就是医保药物治疗。张福杰教授表示：“很高兴这些年不断有新的药物加入我国医保目录，我们也期望有更多新药可以选择。多种创新药物能够克服老药存在的毒副反应，使治疗成功率增加，减少耐药导致的治疗失败。” 张福杰教授进一步解释，耐药现象的减少不仅对患者本人有好处，对整个社会也是有益的。以北京为例，人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者首次诊断时，有3%左右感染的是耐药毒株；在美国，几乎有19%的患者发生过对一种以上药物的耐药，使治疗变得更加复杂和困难。

最后就是自费治疗形式，自费药物主要是刚刚获批的新药。这些新药优势十分明显：单药抗病毒活性更强、药物毒副反应更小、不易产生药物间相互作用、耐药基因屏障更高，即更不容易产生耐药。 谈起近年来的创新药物，张福杰教授举了比克恩丙诺片的例子。 比克恩丙诺片是一种三联复方单片制剂，是新型整合酶抑制剂比克替拉韦（BIC）与恩曲他滨（FTC）、TAF的结合体。该药于2018年被美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市，2019年8月在中国大陆获批，用于作为完整方案治疗HIV-1感染的成人。

比克恩丙诺片的优势主要体现在： 1、抗病毒作用强，单片药物治疗7~10天就可使病毒载量显著下降。 2、毒副反应很低，目前来看服药以后可能有体重增加的副反应，但可通过控制饮食和加强运动消除。同时，由于其代谢不同于走肝脏代谢途径的传统药物，它很少与其他药物产生相互作用。 3、耐药基因屏障非常高，根据最新临床试验数据，治疗240周时依然没有发现治疗相关耐药[1]。 4、服用非常方便，作为目前为止复合制剂里药片最小的“三合一”药物，一天只需服用一次，不受进食影响，早中晚服用皆可。 5、药物适用范围广，成年人无论男女，都可以服用。 张福杰教授特意强调了比克恩丙诺片良好的耐受性：“从国外研究来看，使用比克恩丙诺片不能耐受而不得不换药的人群比例低于1%，而传统药物这一比例是其数倍甚至十余倍。例如针对地坛医院患者进行的研究中，治疗两年有18.7%的患者换用过药物，其中75.8%的患者是由于不能耐受药物毒副反应而不得不换药。”

患者的各种治疗需求和依从性问题值得关注

艾滋病儿童患者是一个格外特殊的群体，他们的治疗与成人患者相比有一些差别。这主要在于，很多药物都可以用于成人，但在儿童患者中，由于目前安全性数据尚不足，能用的药物非常有限。比如前面提到的TDF，它可能对儿童软骨发育有影响，因此使用上有年龄限制。儿童用药第一要求安全性好，第二要求对生长发育影响尽可能小。

地坛医院等11家科研单位从十一五期间就开始进行的“中国儿童艾滋病抗病毒治疗研究”，于十三五期间发现，随着患儿长大，他们在医学层面之外出现了其他问题：这些患儿从小就要吃药，部分患儿长大后出现逆反心理，自行停止治疗；另外，青春期性发育也会给患儿治疗带来一些问题和困扰。

“简单地说，对于艾滋病患儿的治疗，我们希望能有更有效、副反应更少、服用更方便的药物出现，来满足患儿医学上的需求，以及成长中面临的各种问题。”

艾滋病治疗发展至今，最大的进步之一就是可以将其看成一种“慢性病”，患者在规范治疗的前提下可以长期带病生存，这也要求患者终生接受治疗。因此，服药依从性极为重要。如果一位患者服药依从性差、漏服药物，就有可能产生耐药，之后再选择新的治疗方案就会有困难。

张福杰教授表示，服药依从性受很多因素影响，如药物毒副反应、服药便利性、药片负担等。地坛医院的艾滋病患者治疗成功率可高达98%以上，这离不开良好的依从性，而患者依从性高得益于治疗药物的明显改善。

2000年左右，在中国治疗艾滋病不仅缺少药物、费用高昂，而且吃药后百分百会出现毒副反应。张福杰教授回忆，“有时病人吃药后就呕吐，连药也一起吐出来了。但由于药物昂贵，他们通常会捡起来拿水冲一冲，接着吃下去。”现在早已没有这种问题了，药物毒副反应越来越小、易于耐受。

另外，过去患者每天需要吃十几片甚至几十片药，药片负担大，很容易吃错。现在的药物变成了一天吃一次，还能将2~4种药物做成一片，一天仅吃一片，这样，服药依从性会大大增加。同时，二代整合酶抑制剂等新药的耐药屏障很高，偶尔漏服一次药物也不至于导致治疗失败和耐药。

未来，艾滋病有望被彻底治愈

过去一提起艾滋病，人人都认为这就是“绝症”，毫无治愈可能。但进入21世纪以来，曙光浮现——国外陆续出现了体内HIV病毒清零的治愈患者。这是否意味着，人类终于能够打败这一强敌了呢？张福杰教授对此谈了自己的看法。

“说到HIV治愈患者，大家公认的还是‘柏林病人’和‘伦敦病人’，他们二位经历了相当长时间的考验，确实能证明已被根治。但是这两位患者的‘治愈’不完全是药物的功劳。例如柏林病人蒂莫西·雷·布朗，他同时患有艾滋病和白血病，因治疗白血病接受骨髓移植。幸运的是，骨髓捐献者不仅与他配型吻合，而且骨髓中还存在一种能天然抵御HIV的罕见变异基因。尽管如此，这仍然说明艾滋病是有治愈可能的，将来我们一定有办法将其彻底根除。”

他补充，客观看待这个问题，彻底根除艾滋病并不会在很短时间内实现。根据临床医学上的普遍准则，研究一种新药或新的疗法，一定要有临床前期试验，进入临床后还要有I期、II期、III期试验，每个阶段都需要几年时间。据此预测，在未来的5~10年还暂时做不到根治艾滋病。

“但是我们希望未来能够做到功能性治愈，这是相对容易实现的。临床上已经有了一两个月才肌肉注射一次的长效针剂，我国医保去年还加入了一周使用一次的长效药物。在研药物中已有6个月注射一次的药物，未来甚至可能一年才用药一次。所以我们可以先实现一年只用药一次的目标，再实现功能性治愈，最终达到彻底治愈。”

参考文献

[1] Pozniak A, et al. EACS 2021, PE2/68