感染性休克，到底该“多输液”还是“少输液”？

感染性休克是脓毒症最严重的类型之一，也是重症医学科最常见、病死率最高的危重症之一。面对感染性休克患者，很多人的第一反应是“血压低，赶紧多输液”。事实上，补液确实是感染性休克抢救的重要措施，但近年来越来越多的研究表明，补液并不是越多越好，而是要做到“及时、适量、精准”。过多输液和补液不足都会影响患者预后，因此现代重症医学已经从“积极大量补液”逐渐转向“个体化液体治疗”[1-3]。

那么，感染性休克患者究竟应该“多输液”还是“少输液”？答案并不是简单的二选一。

为什么感染性休克需要补液？

感染性休克是机体对感染产生失控炎症反应后引起的循环衰竭。大量炎症介质释放会导致全身血管扩张、毛细血管通透性增加，血浆中的液体大量渗漏到组织间隙，造成有效循环血容量不足[1]。

简单来说，患者虽然体内总水分可能不少，但真正留在血管里的血液却减少了，就像一根漏水的水管，里面的水越来越少。

有效循环血容量下降后，心脏泵出的血液减少，组织器官供氧不足，患者会出现：

血压下降；

心率增快；

四肢湿冷；

尿量减少；

血乳酸升高；

严重时可发生多器官功能衰竭。

因此，补液的首要目的是恢复有效循环血容量，改善组织灌注，为重要器官提供足够的氧气和营养[2]。

为什么过去提倡“大量补液”？

20世纪末至本世纪初，感染性休克强调“早期目标导向治疗（Early Goal-Directed Therapy，EGDT）”。当时大量研究发现，感染性休克早期积极补液能够明显改善组织灌注，提高生存率，因此国际指南推荐尽快给予足量液体复苏[4]。

《2026年拯救脓毒症运动（Surviving Sepsis Campaign，SSC）国际指南》建议，对于脓毒症所致低灌注或感染性休克成人患者，在最初3小时内至少给予30 mL/kg晶体液进行初始液体复苏。[2]例如，一位体重70 kg的患者，初始补液量至少为2100 mL。不过需要强调的是，这一推荐为条件性推荐，证据等级较低，30 mL/kg并非最终输液量，也不是每位患者都必须完全一致执行，而只是治疗的起点。

输液越多越好吗？

答案是否定的。

随着大量临床研究积累，人们发现许多感染性休克患者并非死于“补液不足”，而可能受到液体过负荷（Fluid overload） 的影响[3,5]。

2026版SSC指南对此给予了更多关注，明确建议在初始液体复苏后启动主动液体清除策略，以减少液体过负荷带来的危害。同时，指南升级了关于液体复苏监测的推荐，明确建议使用动态指标（而非体格检查或静态指标如CVP）来指导初始液体复苏。[2]

研究发现，感染性休克患者如果长期处于液体正平衡（输入液体远大于排出液体） 状态，死亡风险明显增加[5-6]。

因此，近年来越来越强调：补液只是治疗的一部分，而不是无限制地持续输液。

补液不足同样危险

当然，另一种极端同样不可取。

如果因为担心液体过多而不敢补液，患者持续低血压、组织缺血缺氧，也会导致乳酸持续升高、多器官功能衰竭，甚至迅速死亡[2]。

因此，真正需要避免的是：

该补的时候没有补；

不该继续补的时候仍不停补。

重症医学强调的是动态评估、精准补液。

医生如何判断患者还需不需要继续补液？

过去，医生常根据中心静脉压（CVP）等静态指标判断是否继续补液，但大量研究发现，这些指标预测补液效果并不理想[2]。

现代指南更推荐采用动态容量反应性评估（fluid responsiveness assessment）。

简单来说，就是判断患者是否属于“补一点液体，心脏输出量就能增加”的人。

目前临床常采用的方法包括[2,7]：

被动抬腿试验（Passive Leg Raising，PLR）

将患者双腿抬高约45°，相当于暂时把下肢约300 mL血液“回输”到心脏。

如果此时心输出量明显增加，说明继续补液可能有效；如果没有变化，则提示继续输液获益有限。

超声检查

床旁超声可以观察：

下腔静脉直径变化；

心脏收缩功能；

左心室充盈情况；

每搏输出量变化。

这些信息比单纯测量血压更能反映是否真正需要补液。

液体冲击试验（Fluid Challenge）

医生给予少量（通常250～500 mL）晶体液，在短时间内观察：

血压是否改善；

心输出量是否增加；

乳酸是否下降；

尿量是否增加。

如果效果明显，可以继续补液；若改善不明显，则应及时调整治疗策略。

补液之后，为什么还需要升压药？

很多患者家属疑惑：“为什么液体还没输多少，医生就开始使用升压药？”

这是因为感染性休克不仅存在血容量不足，更重要的是血管严重扩张。

即使补足液体，血管依然像被撑大的“管道”，血压仍低、可能维持不住。

2026版SSC指南继续推荐去甲肾上腺素作为首选血管活性药物。对于感染性休克成人，指南建议初始MAP目标为约65 mmHg，并强调这应作为一个范围（如±5 mmHg）来管理，而非固定数值。对于年龄≥65岁的患者，指南建议采用更低的初始MAP范围（60–65 mmHg） 。

此外，2026版指南还提供了更具体的升压药联合方案：当去甲肾上腺素剂量达到0.25–0.5 μg/kg/min时，建议尽早加用血管加压素，以降低心律失常风险并改善肾灌注。这有助于减少单纯依赖不断输液来维持血压的做法。

感染性休克液体治疗进入“精准时代”

近年来，重症医学提出了液体治疗的“四阶段理论（ROSE模型）”[8]：

Resuscitation（复苏期）：快速补液，纠正休克。

Optimization（优化期）：根据循环状态精准调整补液。

Stabilization（稳定期）：维持液体平衡，避免继续过量补液。

Evacuation（去负荷期）：病情稳定后，通过利尿剂或肾脏替代治疗等方式逐步清除多余液体。

这一理念说明，液体治疗并非只有“补液”，还包括后期主动去除多余液体，使患者恢复正常液体平衡。

总结

感染性休克患者究竟应该“多输液”还是“少输液”？

答案是：既不是盲目多输，也不是一味少输，而是根据患者病情实施个体化、精准化液体治疗。

可以说，现代感染性休克治疗理念已经从“多补液”转变为“补得对、补得准、补得及时”。只有在恰当的时间给予恰当的液体，才能最大程度改善组织灌注，减少液体过负荷，提高患者的生存机会。

本文经佛山市高明区人民医院 感染科 副主任医师 黄坚灵 审核

参考文献

1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.

2.  Tripathy SK, Das S, Ansari ME. Management of Sepsis and Septic Shock in Children: Surviving Sepsis Campaign International Guidelines 2026. Indian Pediatr. Published online June 22, 2026. doi:10.1007/s13312-026-00370-z

3. Malbrain MLNG, Van Regenmortel N, Saugel B, et al. Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D's and the four phases of fluid therapy. Ann Intensive Care. 2018;8(1):66. Published 2018 May 22.

4. Malbrain MLNG, Van Regenmortel N, Saugel B, et al. Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D's and the four phases of fluid therapy. Ann Intensive Care. 2018;8(1):66. Published 2018 May 22.

5. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345(19):1368-1377.

6. Acheampong A, Vincent JL. A positive fluid balance is an independent prognostic factor in patients with sepsis. Crit Care. 2015;19(1):251. Published 2015 Jun 15.

7. Silversides JA, Major E, Ferguson AJ, et al. Conservative fluid management or deresuscitation for patients with sepsis or acute respiratory distress syndrome following the resuscitation phase of critical illness: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2017;43(2):155-170.

8. Permpikul C, Tongyoo S, Viarasilpa T, Trainarongsakul T, Chakorn T, Udompanturak S. Early Use of Norepinephrine in Septic Shock Resuscitation (CENSER). A Randomized Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(9):1097-1105.

9. Hoste EA, Maitland K, Brudney CS, et al. Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model. Br J Anaesth. 2014;113(5):740-747.