2021 EHRA NOAC实践指南更新解读——NOAC在不同合并症患者中的应用

图5 房颤患者择期PCI或ACS后的抗凝治疗

*如果出院后需要继续三联治疗，氯吡格雷优于替格瑞洛(缺乏数据)。ACS：急性冠脉综合征；BMS：裸金属支架；DES：药物洗脱支架；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；PPI：质子泵抑制剂；Tica：替格瑞洛90mg BID

1. 慢性肾脏疾病患者

房颤和慢性肾脏疾病（CKD）不仅是常见的合并症，而且是相互作用很强的疾病：房颤促进CKD的发生和发展，反之亦然，房颤的患病率和发病率随肾功能的降低而增加。

在与华法林相比的NOAC III期试验中，达比加群接受检验的中度肾损害患者最多，RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE和ENGAGE AF-TIMI 48研究中中度肾损害患者数分别为2428、1474、1365和1379例。

RE-LY研究轻/中度肾功能损害亚组分析与总体结果一致，表明达比加群的安全性和有效性1。RE-LY研究也表明，与华法林相比，两种剂量的达比加群在30个月时eGFR下降显著减少2,3。

一项意大利多中心队列研究ATHERO-AF评估了用华法林或NOACs治疗的房颤患者的肾功能变化，结果显示，与NOACs相比，随着时间的推移，华法林与肾功能的加速下降有关4,5。

达比加群2年的随访（GLORIA-AF II期）数据显示，按不同肾功能水平分层，患者卒中、出血及心血管死亡事件发生率均较低6。

图6总结了基于肾功能使用NOAC的实际考虑。

a.高出血风险患者使用110 mg BID。

b.其他剂量减少标准可能适用（体重<60 kg，合并强效P-gp抑制剂)。根据EMA，艾多沙班应用于“只有在仔细评估个体血栓栓塞和出血风险后的高CrCl患者中”。

c.如果三项中满足两项：年龄≥80岁、体重<60kg、肌酐>1.5mg/dL(133 mmol/L)，使用 2.5mg BID。

图6 根据肾功能使用NOACs

（橙色箭头表示谨慎使用。BID：每日两次；CrCl：肌酐清除率；EMA：欧洲药品管理局）

2. 肝脏患者（图7）

图7 NOAC在肝脏疾病患者中的应用

（CBC：全血细胞计数；aPTT：活化部分凝血酶原时间；INR：国际标准化比值；NSAID：非甾体类抗炎药；OTC：非处方药；PT：凝血酶原时间）

3. 老年及虚弱患者

随着年龄的增长，虚弱和前虚弱状态是常见的，需要有对OAC风险效益的特殊考虑。专家共识主张对所有老年虚弱的患者进行全面的老年医学评估。

虚弱与体重减轻和肾功能恶化有关。因此，需要定期对患者进行称重和肾功能监测，以确保安全用药。

在严重身体虚弱或预期寿命可能有限的情况下，OAC可能没有获益。

4. 高/低体重患者

体重和体重指数（BMI）是药物分布和血浆浓度水平的重要变量，NOAC在极端的体重下可能缺乏有效性和安全性，出现剂量过高或剂量不足的情况。

根据药代动力学特性和现有证据，使用所有NOAC在BMI达到40kg / m2时是安全有效的。而在BMI≥40 kg / m2时则缺乏有效数据。在BMI≥50 kg / m2的情况下，使用任何NOAC进行血浆水平测量或者转换为VKA治疗可能是合理的。

图8 NOAC在高/低体重患者中的应用

5. 亚洲人群

亚洲人群是一个多样化的族群，与其他种族相比亚洲人群患卒中和出血的风险更高。

最近数据表明，从50-55岁开始，卒中风险可能会增加。与非亚洲患者相比，服用VKA的亚洲患者中，预防缺血性卒中的有效性较低，脑出血的风险较高，这可能与较低的TTR以及更频繁的非心源性卒中相关。

由于较低的体重和增加的肾脏疾病发病率，亚洲人可能会影响NOAC的代谢和清除、谷浓度和抗FXa活性。从而可能限制了简单地从高加索人中推断数据的能力。

RE-LY研究亚洲人群亚组结果7显示，达比加群150mg显著降低卒中和全身性栓塞风险55％，而110mg与华法林相当，达比加群150mg和110mg均较华法林显著降低大出血风险43％。

最新来自亚洲的大量RWE研究为临床实践提供了有价值的信息。

韩国回顾性队列分析8显示，与利伐沙班相比，达比加群大出血和颅内出血（ICH）的风险显著降低；与阿哌沙班相比，达比加群ICH风险显著降低。

台湾回顾性队列分析9显示，两种剂量的达比加群对卒中复发风险都有预防作用。

另外两项韩国回顾性队列研究10,11分别显示，遵循阿哌沙班说明书剂量是亚洲房颤患者获得最佳临床结果的必要条件；胃肠道出血史的患者中，NOACs的大出血和缺血性卒中的发生率显著低于华法林。

NOACs在亚洲患者中可能是抗凝治疗的首选方案，这也可能会扩展到低体重的亚洲患者。

*阿哌沙班尚未在中国获批预防房颤相关卒中的适应证。