妊娠期高血压的“降压”管理，不同类别降压药物如何选择？

妊娠期高血压疾病是一种产科常见的并发症，主要临床表现为血压高，水肿，尿蛋白，可伴全身多脏器功能损害或功能衰竭，分类包括子痫前期-子痫、慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期和妊娠期高血压。既往治疗将解痉放在第一位预防子痫抽搐，但现在认为有效的血压控制是预防出现子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重并发症的重要因素。考虑胎儿安全和胎盘循环问题，选择什么降压药物，什么时机开始降压，以及降压达到的目标都是临床上非常重要的问题，今天我们将一起展开妊娠期高血压疾病的降压专题学习。

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妊娠期高血压的诊断及评估

血压测量方法要正确：孕妇至少安静休息5min；坐位或卧位、肢体放松；袖带大小合适；右上肢血压；袖带应与心脏处于同一水平。

1.妊娠期高血压的定义：

高血压：同一手臂至少2次测量的SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg。首次发现血压升高者，应间隔4h或以上复测血压，如2次测量均为SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg；

严重高血压：SBP≥160mmHg和（或）DBP≥110mmHg者，间隔数分钟重复测定后即可以诊断；

重度高血压：SBP≥160mmHg和（或）DBP≥110mmHg；

高血压急症：重度高血压如急性发作、持续＞15min；

白大衣高血压：诊室血压高（≥140/90mmHg），而家庭血压＜130/80mmHg；

正常24小时动态血压定义：全天平均＜130/80mmHg，白天平均 ＜135/85mmHg，夜间平均 ＜120/70mmHg。

2.妊娠期高血压疾病的分类：

妊娠期高血压：妊娠20周后首次出现高血压，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，尿蛋白检测阴性；

重度妊娠期高血压：SBP≥160mmHg和（或）DBP≥110mmHg；

子痫前期-子痫：妊娠20周后孕妇出现高血压，伴有下列任意1项：尿蛋白定量≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）；

无尿蛋白但以下1种脏器或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等；

重度子痫前期：血压和（或）尿蛋白水平持续升高，或孕妇器官功能受累或出现胎盘‐胎儿并发症：

（1）血压持续升高不可控制：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；

（2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；

（3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；

（4）转氨酶水平异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高；

（5）肾功能受损：尿蛋白定量>2.0 g/24 h；少尿（24 h尿量<400ml，或每小时尿量<17ml），或血肌酐水平>106μmol/L；

（6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；

（7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100×10⁹/L；微血管内溶血，表现有贫血、血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高或黄疸；

（8）心功能衰竭；

（9）肺水肿；

（10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。

子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的强直性抽搐；

妊娠合并慢性高血压：

•孕妇既往存在高血压或在妊娠20周前发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重或表现为急性严重高血压；

•或妊娠20周后首次发现高血压但持续到产后12周以后；

慢性高血压伴发子痫前期

•慢性高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，妊娠20周后出现尿蛋白；

•有蛋白尿，妊娠20周后尿蛋白量明显增加；

•血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何1项表现。

其他需动态监测及早期识别：“白大衣高血压”、短暂性或一过性高血压，单项蛋白尿、胎儿生长受限、血小板下降，神经系统症状、实验室指标异常。

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降压药分类及妊娠期药物选择

1.降压药物分类：

（1）利尿剂（噻嗪类）

（2）肾上腺素能阻滞剂

α受体（唑嗪类）

β受体（洛尔类）

（3）钙拮抗剂（地平类）

（4）血管紧张素转换酶抑制剂（普利类)

（5）血管紧张素II受体拮抗剂(沙坦类)

（6）交感神经抑制剂：甲基多巴

2.妊娠期用药要安全&有效

妊娠期应避免应用药物有利尿剂、肾上腺素能阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂/II受体拮抗剂这些药物不同程度的对胎儿产生一定的影响。

利尿剂：会减少母体血容量，常造成不良围产儿；大剂量使用可致胎儿血小板减少，干扰胎儿凝血机制，有出血风险。

肾上腺素能阻滞剂：α受体类（如哌唑嗪），因临床应用经验积累较少，应慎用。β受体类（代表药普萘洛尔）与胎儿宫内缺氧、低出生体重和围产期死亡率增加有关，不宜用于妊娠高血压的治疗。

血管紧张素转换酶抑制剂/II受体拮抗剂：在妊娠前3个月，胎儿暴露于血管紧张素转换酶抑制剂类药物，会增加严重先天畸形的风险。

妊娠期可以应用药物：拉贝洛尔、甲基多巴：是妊娠期常用的降压药物、安全。

拉贝洛尔：是一种新的三代β受体拮抗剂和α1受体拮抗剂。拉贝洛尔的降压作用可通过拮抗α1受体使血管舒张及活化β2受体使血管平滑肌舒张，而心输出量则无明显的降低，母体心率及胎盘血流灌注也没有明显改变。妊娠期应用与致畸性并无明显关系。

硝苯地平、尼莫地平：是钙拮抗剂，治疗妊娠高血压时疗效明显，而且使用简便、安全。没有实验数据说明这类药物有致畸、降低胎儿血压或改变子宫胎盘血流的作用。

肼屈嗪：能直接扩张周围血管，以扩张小动脉为主，降压作用强，降低外周总阻力而降压，可改善肾、子宫和脑的血流量，对胎儿无不良影响。

表1：不同国家推荐的妊娠期降压药物选择

3.降压时机、目标和原则

降压前要评估：妊娠期高血压疾病分类；高血压严重程度和持续时间；有无脏器受损；发病孕周；既往治疗情况。

降压目的：预防重度子痫前期和子痫的发生，降压可使发展为重度高血压风险减半，预防心脑血管意外，预防胎盘早剥从而改善母婴结局。

降压原则：平稳；不低于130/80mmHg；紧急降压：严重高血压、发生器官损害如急性左心室功能衰竭；降压幅度不能太大，平均动脉压（MAP）的10%-25%为宜，24-48h达到稳定；个体化。

表2：不同国家的降压启动时机及目标血压

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降压分层管理

1.妊娠期高血压：

饮食和生活方式；门诊治疗；酌情降压；

2.重度妊娠期高血压、子痫前期、重度子痫前期处理住院：

孕妇SBP≥160mmHg或DBP≥110mmHg时为急症；

✦硫酸镁：用于重度子痫前期预防子痫，重度子痫前期临产前，不作为降压药物；

✦镇静：硫酸镁无效或有禁忌症时；

✦利尿：子痫前期者血容量降低，因此最好避免利尿治疗，出现全身水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、心力衰竭或若存在少尿可考虑予以低剂量呋塞米；

•促胎肺成熟；

•选择终止妊娠时机及方式。

3.子痫：

硫酸镁治疗抽搐；降低颅压；积极控制血压在160mmHg/110mmHg以下；纠正酸中毒；终止妊娠。

4.妊娠合并慢性高血压者：

动态监测血压变化，以降压治疗为主；预防子痫前期的发生。

5.慢性高血压伴发子痫前期者：

✦兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗；

✦伴发重度子痫前期临床征象者按重度子痫前期处理。

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紧急降压方法

1.未使用过降压药物者，首选口服，每10-20分钟监测血压，2-3次后效果不显立即改用静脉给药；

2.若是在使用口服降压药物过程中出现了持续性重度高血压，应该考虑使用静脉降压方法；

3.降压达标后，仍需要严密监测血压变化（如1 h内每10分钟测量1 次，以后每15分钟测量1次维持1h，再每30分钟测量1次维持1h，接着每1小时测量1次维持4 h）。

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降压中母儿监测

1.母亲监测

✦体重、尿量变化；密切观察自觉症状：如腹痛、阴道出血。上腹部疼痛、神经系统症状等评估病情及严重并发症出现；

✦监测血压调整药物；

✦监测眼底、重要器官的功能、凝血功能，血脂、血尿酸水平，尿蛋白定量和电解质水平等的检查；

✦应用硫酸镁监测镁离子、钙离子情况；

✦及时评估病情，停用或启用硫酸镁。

2.胎儿监测

✦ 胎动变化、胎心率、脐血流、胎儿生长发育情况和羊水量。

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常用降压药物使用方法

表3：妊娠期常用口服药物使用方法

表4：妊娠期常用静脉药物使用方法

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总结

✦为预防严重高血压及并发症，积极降压治疗

✦降压药物：

起始药物首选：拉贝洛尔、硝苯地平，甲基多巴；高血压急症选择硝苯地平片

禁用药物：ACEI/ARB类

✦口服药物及时、规范应用

✦尽量单一用药，效果欠佳联合用药，若需联合用药，短效+长效结合，根据血压波动的时间调整用药时间

✦根据孕妇不同适应症选择不同静脉用药，住院病人如果已经口服药物降压，再次出现重度高血压，可不用选择口服硝苯地平片，直接静脉降压

✦硝普钠为最后选择的药物

✦降压过程中做好母儿监测

参考文献：

[1] 妊娠期高血压疾病诊治指南2020.中华妇产科杂志

[2] 美国妇产科医师学会(ACOG)“妊娠期高血压和子痫前期指南2019