【免疫相关不良妊娠答疑解惑】——低分子肝素

1.孕早期总会出血，如果出血，可以停阿司匹林和肝素吗？

答：孕早期出血可能的原因比较多，需要区别对待。

（1）着床期出血：胚胎植入子宫内膜时，引起蜕膜血管破裂，导致出血，这种出血量往往较少，不用特殊处理，可不停阿司匹林和肝素。

（2）凝血异常导致的出血：需鉴别血栓性出血和低凝性出血。对于血栓性出血，往往凝血指标较高，肝素和阿司匹林不仅不停，甚至还需适当加量；对于低凝性出血，则需要减少或停用阿司匹林和肝素，加维生素C等。

（3）子宫内血管重塑不佳导致出血：往往加用简苯三酚或黄体酮等，有助于止血，阿司匹林可适当减少剂量。

（4）宫外孕：停用阿司匹林和低分子肝素，紧急处理，保守或手术。

（5）葡萄胎：停用阿司匹林和低分子肝素，做人工流产。

（6） 宫颈糜烂或者宫颈息肉：找妇产科做相关处理，阿司匹林和肝素可适当减少剂量。

2.皮下注射低分子肝素期间出现宫腔内积血(绒毛膜下出血)如何处理？

答：（1）首先分析原因:

(a)抗凝药过量？

(b)免疫异常: TH1/TH2细胞因子失衡,母胎界面攻击型免疫细胞增多;血管炎。

 (c)血管重塑不良。

 (d)高凝和缺血后再灌注: 往往有D二聚体增高,蛋白S低,血小板聚集率高,高滴度抗磷脂抗体,而血小板和肝酶正常。

（2）然后判断程度, 如下提示较严重：

 (a)出血部位:最重要,胎盘附着部位(脐带附近),宫底部。

 (b)中重度出血:出血面积超过孕囊面积的1/3。

 (c)孕早期出血:孕9周前。

 (d)无胎心搏动 。

（3）处理：

根据病因进行药物调整，如停或减少阿司匹林剂量，调整低分子肝素剂量和次数,多数适当减量；增加孕激素剂量和维生素C；酌情使用间苯三酚或阿托西班，或增加糖皮质激素剂量或增加环孢素或免疫球蛋白冲击等 。

3.注射低分子肝素如何防止皮肤瘀斑、针眼渗血、血肿、硬结和坏死？

答：

（1）用药剂量个体化，正确选择注射部位和掌握注射深度与角度，排不排针管中的空气，对青紫和肿块无直接影响。   

（2）避开血管皮下注射(不肌注，因可致局部血肿) ，脐周2cm左右两侧腹外交替，针头垂直刺入捏起的皮肤褶皱1cm，缓慢注射，注射完后松开手指，手持棉签压针眼超过5min，不能太重或太轻，松开手时不出血为止。

 （3）皮肤没坏死，可不处理或局部冷热敷，注射24小时内冷敷，24小时后可热敷（每次超过30分钟）或50%硫酸镁溶液湿敷，使患处产生高渗透压，可增加血液循环，促进吸收。止血后，可立即用生土豆片（散淤止痛，消炎解毒，促进炎症吸收）局部外敷。