慢性乙肝抗病毒适应症

一、何时开始抗病毒治疗

 2019年 《慢性Z型肝炎防治指南》提出符合以 下任何一条，即可开始抗病毒治疗: 

1、 HBV DNA (乙肝病毒核酸)阳 性，同时谷丙转氨酶(ALT) 升高的患者，排除其他原因导致的转氨酶升高，建议开始抗病毒治疗。

2、 HBVDNA阳性的代偿期肝硬化患者，建议 抗病毒治疗; 3、 乙肝表明抗原(HBsAg)阳性失代偿期的乙肝肝硬化患 者，HBVDNA检查不到，也建议开始抗病毒治疗; 

4、 血清HBV DNA阳 性、ALT正常，符合下列-项均需要抗病毒治疗。(1) 血清HBV DNA阳性、ALT正常，肝穿刺检查示肝脏组织学显示显著炎症(≥G2)和(或)纤 维化(≥S2) ，建议抗病毒治疗; (2) 血清HBV DNA阳性、ALT正常,有乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史，年龄30岁以上者，建议开始抗病毒治 疗; (3) 血清HBV DNA阳性、ALT正常, 年龄>30岁,建议无创肝纤维化评估或肝穿刺肝组织学检查,存在明显肝脏炎症或纤维化者，建议抗病毒治 疗; (4) 血清HBV DNA阳性、ALT正常， 有乙肝相关性肝外表现者,如 有乙肝相关性肾炎，建议抗病毒治疗。(5) 化疗和使用免疫抑制制者，只要HBsAg阳性，则应该提前一周开始抗病毒治疗。

二、抗病毒治疗的疗程

据2015年《慢性乙型肝炎防治指南》，乙肝大三阳患者抗病毒疗程至少4 年,到达HBVDNA低于检查测下限、ALT复常， 乙肝大三阳转为乙肝小三阳 后再巩固至少3年以上(每隔半年复查- -次) 仍保持不变者，可考虑停药, 但延长疗程可减少复发。(据各专家讲座体会: 现主张尽量长期治疗，可减 少肝硬化、肝癌发生)。 乙肝小三阳患者抗病毒疗程,需要表面抗原消组HBVDNA检查不到，再巩固一年半以上(经过至少3次复查,每次间隔6 个月)仍保持不变时，可考虑停药。

三、 尽早发现肝硬化和肝癌

2019年《慢性乙型肝炎防治指南》指出我国84%肝癌由乙肝病毒引起，HBsAg阳性者,必须每年检查2-4次HBVDNA、肝功能、甲胎蛋白和B超，35岁男 性或40岁以上女性,每4月检查- -次以 上检查项目，肝硬化者,应每3月检 查- -次以上检查,如检查有异常，即加查增强MRI、增强CT,不遗漏早期. 肝硬化和小肝癌。

四、 母婴阻断

2019年《慢性乙型肝炎防治指南》和2021年《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》都指出: (1) 妊娠前或妊娠期间 正在服用抗病毒药物的孕产妇，产后应继续抗病毒治疗; (2) 意外妊娠的 患者，若正在服用TDF (替诺福韦酯)，建议继续妊娠，若正在服用ETV (恩替卡韦)，可不终止妊娠，建议更换为TDF (替诺福韦酯)继续治疗; (3)妊娠中后期如果HBVDNA量> 2 x 1 0的5次方/ ml,建议在与患者充分沟通，在其知情同意的基础上，于妊娠第24-28周开始抗病毒治 疗，应用TDF (替诺福韦酯)抗病毒治疗,如果孕妇存在骨质疏松、肾损伤或导致肾损伤的高危因素，或消化道症状严重，可以选择TAF或替比夫定 (LdT)治疗。 (4)分娩前应复查HBV DNA,以了解抗病毒治疗效果及H BV母婴传播的风险。(5) 新生儿出生后12小时内应尽快完成乙肝疫苗和H BIG (Z 肝免疫球蛋白)的联合免疫。(6) 服用TDF (替诺福韦)时，母乳 喂养并非禁忌证。(7) 如有免疫耐受期口服NAs的孕妇，可于产后即刻或 服用1-3个月后停药，产后4-6周应复查肝功能、HBVDNA， 以上指标正常，应每3月复查1次至产后6个月，如乙肝活动，建议抗病毒治疗。

五、男性生育

男性能生育，不存在备孕!应用核苷(酸)类似物抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明NAs治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育，使用干扰素需停药半年后,可生育。