慢性乙型重型肝炎与血清血小板活化因子的相关性

血小板活化因子(PAF)是一种特殊类型的细胞因子, 目前PA F 在急性肝损害、肝纤维化和肝硬化的致病机制中的作用越来越受到重视, 他在众多参与肝脏疾病发病的炎性细胞因子中起着“ 中心放大” 作用, 并且通过诸多环节加重肝脏的损害。

慢性重型肝炎的病死率高达60%-80%, 判断病情的严重程度及其预后十分重要, 但是影响慢性重型肝炎预后的因素众多, 各因素之间相互影响, 多种因素共同作用影响了病情的发展和临床结局, 单因素分析不能完全反应各因素的作用。

为探讨评判慢性乙型重型肝炎(chronic severe hepatitis B, CSHB)预后的试验指标, 有研究联合检测CSHB患者血清人血小板活化因子(platelet activating factor, PAF)含量, 血清内毒素(endotoxin, ET)值及肝功能指标, 分析其与CSHB 预后的关系,。今天从这个研究入手，开始讲解慢性乙型重型肝炎与血清血小板活化因子的相关性。

该研究入组了49例2006年6月至2007年6月住院患者, 其中男38例, 女11例, 年龄17-65(平均38。51±8。61)岁。 诊断均符合病毒性肝炎防治方案; 按照转归分为死亡组和好转组, 死亡组23例, 其中男20例, 女3例, 年龄39。04±9。60岁; 治疗前总胆红素(TBIL)385。02±45。29 mol/L, 凝血酶原活动度(PTA)31。04%±4。50%。 好转组26例, 其中男18例, 女8例, 年龄38。04±7。80岁; 治疗前TBIL 383。11±41。34mol/L, PTA 30。12%±5。36%。 治疗前两组患者的性别、年龄及肝功能无显著差异(P >0。05), 具有可比性。 所有患者HBsAg阳性。 同时排除甲、丙、戊型肝炎病毒及EB病毒、巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)重叠感染和自身免疫性肝炎等其他可引起重型肝炎的疾病。 同时选择门诊健康体检者20人作为对照。

两组均采用综合治疗, 包括护肝、降黄、促肝细胞再生、对症支持及人工肝治疗。 主要包括甘草制剂、退黄药物、利尿剂、维生素、抗生素、促肝细胞生长素、胸腺肽、白蛋白及血浆等。 每周检测肝功能及凝血功能变化。好转标准: 治疗6-8 wk后, 乏力、纳差、腹胀、黄疸、腹水及并发症等明显好转; TBIL较入院时化验结果下降50%以上; PTA>40%。 符合以上全部3项标准者为好转, 否则为无好转。

结果发现，CSHB患者治疗前后血清ET变化，治疗前死亡组和好转组CSHB患者血清ET浓度均高于正常对照组, 差异有统计学意义(死亡组F = 22。1, P <0。01; 好转组F = 27。5, P <0。01); 治疗后死亡组血清ET浓度高于治疗前水平, 但无明显差异(P >0。05); 治疗后死亡组血清ET浓度显著高于治疗后好转组, 差异有统计学意义(F = 3。91, P <0。01); 治疗后好转组血清ET浓度明显低于治疗前, 差异有统计学意义(F = 18。27, P <0。01, 表1)。CSHB患者治疗前后血清PAF变化，治疗前死亡组和好转组的CSHB患者血清PAF含量均高于正常对照组, 差异有统计学意义(死亡组F= 21。77, P <0。01; 好转组F = 15。78, P <0。01); 治疗后死亡组血清PAF浓度高于治疗前水平, 但无明显差异(P >0。05); 治疗后死亡组血清PAF浓度显著高于治疗后好转组, 差异有统计学意义(F= 9。12, P <0。01); 好转组治疗后血清PAF浓度明显低于治疗前, 差异有统计学意义(F  = 199。02,P <0。01。

CSHB患者ET血症发生率及与PAF含量的关系：根据测定的治疗前血清ET水平, 将患者分为ET阳性组和阴性组, ET阳性的标准为健康人(正常对照组)ET水平95%可信区间(0。24-0。28 EU/mL) 的上限值0。28 EU/mL, 大于此值的为ET阳性组, 小于等于的为ET阴性组。 49例CSHB患者ET阳性42例(85。71%)。 49例CSHB患者PAF值均高于正常对照组, 差异有统计学意义(ET阳性组F = 15。95, P <0。01; ET阴性组F = 68。69, P <0。01); 发生ET血症的患者PAF浓度明显高于未发生ET血症的患者, 两者有显著性差异(F = 8。02, P <0。05, 表2)。

从这个研究结果可以看出，49例CSHB患者内毒素血症发生率为85。71%, 与文献报道相似, 表明重型肝炎患者极易发生内毒素血症, 治疗后死亡组血ET水平明显高于好转组, 提示内毒素血症有明显进一步加重肝功能衰竭的作用, 其导致肝损害加重的可能机制有:

(1) ET激活Kupffer细胞释放各种肝损伤因子和细胞因子, 其中肿瘤坏死因子进一步激活细胞因子级联反应, 诱发IL-1、IL-6、IL-8、PAF、前列腺素和白三烯等的分泌, 由此发生了炎症连锁反应, 引起肝脏炎症及肝微循环障碍从而造成肝损伤。 

(2) 内毒素被肝细胞摄取后, 其毒性部分类脂质A被转运至线粒体内膜, 与特异受体结合, 抑制ATP合成酶及还原烟酰胺嘌呤二核苷酸NADH脱氢酶, 使能量生成受阻, 引起线粒体损伤。

本研究显示CSHB患者中, 好转组血清ET的水平较治疗前明显下降, 死亡组ET水平明显高于好转组, 同样Logistic回归分析提示患者预后与ET水平的变化显著相关, 表明血清ET是判断重型肝炎预后的重要指标。 同时我们发现CSHB 时血清PAF含量明显升高, 且发生ET血症时PAF含量也明显高于未发生ET血症的患者。 提示PAF与重型肝炎病情程度及肝细胞受损的严重程度是一致的。

另外有研究通过动物实验发现血液中PAF与脂多糖(lipopolysaccharide, LPS)之间存在着相关性。 静脉注射外源性PAF可致肠黏膜通透性显著升高, 血清LPS水平明显升高, 且有剂量依赖关系。 PAF拮抗剂治疗能显著降低肠黏膜通透性和血清ET水平。ET是PAF强有力的激动剂, 可刺激单核-吞噬细胞释放PAF。 反之, PAF也可破坏肠黏膜机械性屏障, 降低肠黏膜局部免疫功能, 使肠黏膜通透性增加, 引起肠源性感染, 继发ETM, 提示PAF与ET互为因果, 他们的产生和释放过程既可以相互激发又具有协同作用, 共同参与肝细胞损害。

研究表明, 肝病患者血清PAF水平与ET呈正相关, 尤其是在ET血症时, PAF升高更为明显。 肝脏是PAF作用的主要靶器官, PAF与肝细胞、组织中的PAF受体(platelet activating factor receptor, PAFR)结合后, 通过胞内信使二酰甘油和IP3完成信息传递, 产生大量的花生四烯酸及其代谢产物, 扩大炎症反应, 引起毛细血管通透性增加, 使血清大量渗出, 血液黏滞度增加, 血流速度减慢。 同时中性粒细胞黏附聚集, 促使血小板黏附聚集, 最终造成肝脏微循环障碍, 从而导致肝脏缺血缺氧。 

另外, PAF可促使其他细胞因子及炎性递质的产生。 这样PAF与其他促炎细胞因子、炎性递质和血管活性物质形成恶性循环, 产生一系列连锁反应和放大效应, 即产生“瀑布效应”, 扩大炎症反应。 肝硬化时肠源性ET增加, 而PAF升高更加显著。 二者各自或联合刺激Kupffer细胞产生和释放更多的PAF。 在ET 刺激下产生PAF使疾病进一步恶化, 病情变得更加复杂。 PAFR拮抗剂可明显减轻ET造成的肝损伤。 

同时, PAF通过增加黏附分子和诱导多形核嗜中性白细胞(PMN)聚集、活化、呼吸爆发、产生多种致炎因子增加PMN的黏附, 导致粒细胞过度活化, 活化后的粒细胞对肝细胞发挥致损伤作用。

PAF与免疫性肝损伤：PAF可以通过免疫反应造成肝脏损伤。 PAF在B淋巴细胞介导的肝细胞损伤过程中起着催化剂的作用, 可活化早期B 细胞, 刺激B细胞产生的免疫球蛋白与抗原结合形成免疫复合物, 激活补体, 沉积于肝窦内皮细胞(EC)上, 形成微血栓, 造成微循环障碍, 导致肝损伤。 PAF在细胞毒性T细胞(Tc)的杀伤作用中可能起一定的介导作用。 PAF可提高NK细胞的细胞毒性, 加重肝细胞损伤。 PAF还可提高单核巨噬细胞的吞噬能力和免疫球蛋白Fc片段表达, 提高单核巨噬细胞产生和分泌TNF-a, 而后者又刺激单核巨噬细胞产生PAF, 他们相互诱生, 与其他炎症介质一起参与肝脏损伤过程。CSHB时肠源性ET血症发生率高(85。71%),发生内毒素血症是重型肝炎的危险因素; 而且血PAF水平高低是判断重型肝炎预后的重要因子, PAF较低者预后较好。