房颤诊疗最新文献速递-2021年5月刊

内容提要：

在药物洗脱支架时代的临床实践中，DOAC单药治疗可以作为房颤患者冠状动脉支架植入术后1年以上安全有效的抗栓策略。

没有阿司匹林适应症的患者应停用阿司匹林，以降低其出血和住院的风险。

2014-2017年间，每3名缺血性卒中患者中就有1名房颤患者，需要足够的口服抗凝治疗改善房颤患者的卒中预防。

01

Single direct oral anticoagulant therapy in stable patients with atrial fibrillation beyond 1 year after coronary stent implantation.

稳定的房颤患者在冠状动脉支架植入后超过1年的直接口服抗凝单药治疗

Choi Y, Lee Y, Kim SH, et al. Heart. 2021;heartjnl-2020-318750.  IF:5.214

接受口服抗凝药（OAC）治疗的房颤（AF）患者接受经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 时，需要增加抗血小板治疗，但会增加出血的风险。目前的指南建议尽早停止三联治疗，并在 PCI 后 1 年内开始双联治疗，OAC首选直接口服抗凝药（DOACs）。

PCI术 后 1 年以上抗栓策略的证据较少，尽管有两项大规模随机研究发表。但是OAC-ALONE研究无法证实OAC单药治疗的疗效非劣效和出血方面的优效，且其中75%的OAC患者服用华法林。AFIRE研究中只有65%的患者植入了冠状动脉支架，其中不到 50% 的患者植入了药物洗脱支架（DES），因此支架血栓的风险可能是被低估的。AF合并稳定性冠状动脉疾病（SCAD）患者的其他真实世界回顾性数据显示，与联合治疗相比，OAC 单药治疗安全性更高，但OAC主要是华法林，且未专门招募植入冠状动脉支架的患者。

近日发表于《Heart》的一项研究评估了AF患者冠状动脉支架植入术后1年以上DOAC单药治疗与抗血小板药物双联治疗的疗效和安全性。

数据来自韩国国民健康保险服务数据库，共纳入了4294 例在 2008 年至 2018 年间被诊断为 AF（CHA2DS2-VASc 评分≥2）且在冠状动脉支架植入后 1 年以上使用 DOAC的患者。

主要缺血终点定义为心血管死亡、心肌梗死（MI）、卒中或体循环栓塞。次要终点是全因死亡、大出血（定义为需要住院治疗的出血事件）和净不良临床事件。

患者平均年龄为 73.7 (±8.7) 岁，2826 人 (65.8%) 为男性。分为单药治疗组（DOAC单药治疗，n=1221）和联合治疗组（DOAC加抗血小板药物，n=3073）。倾向评分匹配后，两组之间的所有人口统计学特征和合并症均无显著差异。

中位随访时间为19（7~32）个月。与联合治疗组相比，单药治疗组的主要缺血终点（HR 0.828, 95%CI 0.660-1.038）和全因死亡（HR 1.076, 95%CI 0.895-1.294）风险相似。单药治疗组大出血的风险较低（HR 0.690, 95%CI 0.481-0.989），主要由胃肠道出血事件减少驱动（HR 0.562, 95%CI 0.358-0.883）。两组的净不良事件无显著差异（表1）。

表1 倾向评分匹配人群的主要和次要终点

净不良临床事件：全因死亡、MI、体循环栓塞、卒中和大出血的复合事件。

倾向性评分匹配人群中预先设定的亚组分析显示，所有亚组和治疗对主要结果的影响之间没有显著的交互作用。

单药治疗对大出血的影响在所有亚组中都是一致的（图1）。在大出血方面，虽然没有发现明显的交互作用，但对于女性、年龄≥75岁和非减量DOAC的患者单药治疗有更为获益的趋势。

图1 大出血事件预先设定的亚组分析

本研究中大约 95% 的患者使用DES，DOAC单药治疗显示出与联合治疗相似的疗效，但缺血事件的发生率在数值上较低。DOAC 单药治疗与较低的因出血住院风险相关，主要由较低的胃肠道出血发生率驱动。但是研究中没有记录单药治疗的生存获益和净临床获益。

在植入冠状动脉支架的患者中停用抗血小板药物可能会增加支架血栓形成的风险，目前的指南建议在高缺血风险患者中维持包括抗血小板药物在内的联合抗栓治疗。OAC-ALONE 研究仅包括既往植入冠状动脉支架的患者，其中 70% 为 DES，单药治疗组的心血管死亡和致死性MI发生率未显著升高。明确的支架内血栓仅发生在单药治疗组（单药治疗组和联合治疗组分别为 0.58% 和 0%）。

本研究首次评估了 DOAC 单药治疗对SCAD患者冠状动脉支架植入术后的有效性。两组间的主要缺血事件无显著差异，2年内单药治疗组的风险甚至是降低的，虽然差异不显著。

还可以观察到，单药治疗组的心血管死亡或MI风险没有增加。尽管由于保险索赔数据的限制，无法评估支架血栓的实际发生率，但结果表明，就该人群的整体缺血事件而言，DOAC 单药治疗可能增加的支架血栓形成风险并不显著。

02

Adverse Events Associated With the Addition of Aspirin to Direct Oral Anticoagulant Therapy Without a Clear Indication.

在没有明确适应症的情况下，DOAC和阿司匹林联合治疗有关的不良事件

Schaefer JK, Errickson J, Li Y, et al. JAMA Intern Med. 2021;e211197.  IF:18.650

阿司匹林（ASA）与OAC的联合治疗适用于使用某些设备（如左心室辅助设备）的患者以及患有急性冠脉综合征（ACS）和/或PCI的非瓣膜性房颤（AF）和/或静脉血栓栓塞（VTE）的患者。除了以上情况和其他临床情况外，有证据表明ASA和OAC联合使用可能会增加出血，但不会显著降低血栓结局。最新指南建议，不要对正在使用抗凝剂的患者同时处方预防性的ASA，因为会导致其出血风险增高。

有数十万患者正在接受抗凝和抗血小板药物的联合治疗，因此更好地了解哪些OAC的患者也应该接受ASA是至关重要的。近期发表于《JAMA Intern Med》 的一项研究评估了AF或VTE患者使用ASA和DOAC联合治疗的情况和临床结局。

这项注册队列研究于2015年1月至2019年12月期间在密歇根州的4家抗凝中心进行。纳入接受DOAC治疗的AF或VTE患者，且近期没有心肌梗死（MI）或心脏瓣膜置换史，进行至少3个月的随访。主要结局为出血风险（任何出血、非大出血、大出血）、血栓形成风险（卒中，VTE，MI）、急诊就诊、住院和死亡。

研究共纳入3280例患者（1673例[51%]为男性），平均[SD]年龄68.2[13.3]岁）。1107例（33.8%）没有明确ASA适应症的患者正在接受DOAC和ASA联合治疗。研究比较了两组经倾向评分匹配的队列，每个队列有1047名患者（DOAC+ASA联合治疗和DOAC单药治疗）。平均随访（SD）20.9（19.0）个月。

与DOAC单药治疗相比，联合治疗的患者出血事件更多（31.6次出血/100患者年vs 26.0次出血/100患者年，P=0.01）。具体来说，与DOAC单药治疗相比，接受联合治疗的患者非大出血发生率显著较高（26.1次出血/100患者年vs 21.7次出血/100患者年，P=0.02）。两个队列的大出血发生率没有显著差异。队列之间的血栓事件发生率也相似（2.5次/100患者年vs 2.3次/100患者年，P=0.80）。在接受联合治疗时，患者更常住院（9.1/100患者年比6.5/100患者年入院，P=0.02）。两个队列的大出血发生率没有显著差异。队列之间的血栓事件发生率也相似（2.5次/100患者年vs 2.3次/100患者年，P=0.80）。在接受联合治疗时，患者更常住院（9.1次 vs 6.5次入院/100患者年，P=0.02）。

表1 DOAC单药治疗与DOAC+ASA联合治疗的临床结局

接受DOAC治疗的AF和/或VTE患者中，约三分之一接受ASA治疗但没有明确适应证。与DOAC单药治疗相比，DOAC和ASA联合治疗与出血和住院增加相关，观察到的血栓栓塞风险相似。应努力帮助临床医生识别服用DOAC但没有ASA适应证的患者，并停用ASA。

03

Ischemic Stroke With Atrial Fibrillation: Characteristics and Time Trends 2006 to 2017 in the Dijon Stroke Registry.

缺血性卒中患者发生房颤：第戎卒中注册中心2006年至2017年的特征和时间趋势

Gabet A, Guenancia C, Duloquin G, Olié V, Béjot Y. Stroke. 2021;STROKEAHA120030812. IF:7.190

房颤（AF）是卒中的主要危险因素，包括缺血性卒中（IS），以及导致卒中后结局更差的合并症。与非AF患者相比，AF相关卒中患者的病死率和残疾率更高。由于人口老龄化与AF患病率的增加，AF相关IS也随之增加。在过去的十年中，由于对AF认知的进步，通过长时间心电图监测对AF进行更深入的筛查，AF的诊断已经得到改善。OAC治疗的AF患者的比例更高。但是这些变化是否已经转化为非特定人群中AF相关IS需要被调查。

近日发表于《Stroke》的一项研究分析了基于第戎卒中注册中心2006年至2017年期间IS患者中AF的当前患病率、特征以及时间趋势。

第戎卒中注册中心记录了法国第戎市居民中所有急性卒中病例。

本研究纳入2006年至2017年间的所有IS患者（n=2406）。其中2014年至2017年记录了796例（男378例，女418例，平均年龄76.1±15岁）。239 例 (30.0%) 患有 AF：160 例 (20.1%) 先前患有 AF，其中 98 例 (12.3%) 接受过 OAC 治疗，79 例 (9.9%) 为新诊AF。

根据美国国家卫生研究院卒中量表（NIHSS），与无AF的患者相比，AF患者残疾更多，初始严重程度更高。在2006年至2017年间，IS患者按年龄调整的AF患病率有所增加（每个时间段增加9%），65岁至74岁的男性（+81%）和≥85岁的女性（+24%）患病率显著增加，65岁至74岁的女性显著减少（-39%）。

2006年至2009年、2014年至2017年间，既往AF的IS患者中OAC治疗比例显著增加（由29.3%增至61.3%，P<0.0001），且与CHADS2评分无关。在此期间，接受抗血小板治疗的比例保持稳定（35.3%–27.5%，P=0.14）。然而，37.5% 的既往 AF 且 CHADS2 评分≥2 的患者未接受 OAC 治疗。

2006年至2017年间，IS患者中AF患病率有所增加。在2014年至2017年间，每3名IS患者中就有1名患有AF，这可能与房颤得到更好的诊断有关。另一方面，仍观察到OAC治疗的使用不足。因此强调需要根据当前指南使用足够的OAC来改善AF患者的卒中预防。

医学审批号SC-CN-04112

有效期至2022/6/7