高灵敏度 HBV DNA 检测在乙型肝炎相关性肝细胞肝癌中的临床应用价值研究

肝细胞肝癌（Hepatocellular carcinoma，HCC） 是我国第 4 位常见恶性肿瘤和第 3 位肿瘤致死病因。我国 HCC 患者约 85% 以上与乙型肝炎病毒（HBV）的持续感染相关。研究表明 HBV DNA 是 HCC 发生的独立危险因素，HBV DNA载量越高，HCC 的发生风险越高。近年来，核苷类抗 HBV 药物的广泛应用，使得治疗者 HBV 复制得到明显抑制，越来越多的患者出现 HBV DNA 阴转。但临床大多采用普通荧光探针法 PCR 检测HBV DNA 水平（检出下限为<1 000 IU/mL），该法因灵敏度低，对于低病毒载量患者易出现假阴性结果，从而影响临床预后判断和治疗决策。高灵敏度 HBV DNA 检测法（检出下限为<10 IU/mL） 的灵敏性和特异度均较高，有助于更好地了解低病毒载量的慢乙肝患者 HBV DNA 复制情况。本研究对普通荧光探针法血清 HBV DNA 持续小于检出最低下限（1 000 IU/mL）的乙型肝炎相关 HCC 患者进行高灵敏度 HBV DNA 检测，以研究高灵敏度 HBV DNA 检测在 HCC 高风险人群治疗监测中的临床应用价值。

有研究选取了门诊和住院确诊的 96 例乙型肝炎相关HCC 患者（所有患者普通荧光探针法血清 HBV DNA<1 000 IU/mL），其中男性 81 例，女性 15 例，年龄 28~76 岁，平均（51，4±23，6）岁。HCC 的诊断均符合 2001 年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订的肝细胞肝癌诊断标准。所选病例均有慢性乙型肝炎病史，并排除其他病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等其他原因所致肝病。慢性乙型肝炎诊断按照 2015 版《慢性乙型肝炎防治指南》的诊断标准进行。肝功能生化指标检测主要观察丙氨酸氨基转移酶（ALT）和 γ⁃ 谷氨酰转肽酶（γ⁃GT），采用美国进口生化仪检测；乙型肝炎标志物检测采用化学发光检测（试剂为进口试剂；高灵敏度 HBV DNA 检测采用进口 HBV DNA 定量试剂，用进口全自动核酸扩增仪检测，参考范围<10 IU/mL；PCR荧光探针定量检测HBV DNA 试剂盒为中山大学达安基因股份有限公司提供，参考范围<1 000 IU/mL。

结果发现患者血清高灵敏度 HBV DNA 检测情况96 例普通荧光探针法血清 HBV DNA<1 000 IU/mL 的 HCC 患者中，血清高灵敏度 HBV DNA> 10 IU/mL（高敏 HBV DNA 阳性组）检出 74 例，占77，1%，其 中 HBV DNA<100 IU / mL 患者 51 例， HBV DNA>100 IU/mL 患者 23 例；血清高灵敏度HBV DNA<10 IU/mL（高敏 HBV DNA 阴性组）22 例，占 22，9%。高敏 HBV DNA 阳性组患者发生肝硬化的比例为 85，1%，明显高于高敏HBV DNA 阴性组患者的 45，5%。血清高灵敏度 HBV DNA<10 IU/mL 的比例，发生癌变前接受核苷类抗 HBV 药物治疗的患者为 47，2%，明显高于发生癌变前未接受核苷类抗 HBV 药物治疗患者的 8，3%，二组比较有统计学显著差异（c2=19，26、P<0，01）。HBeAg 阳性患者高灵敏 HBV DNA>10 IU/ mL 比例为 91，6%，HBeAg 阴性患者中高灵敏度HBV DNA>10 IU/mL 为 75%，二组比较差异无统计学意义（c2=0，84 、P>0，05）。96 例HCC 患者血清肝功能指标（ALT 及γ⁃GT） 异常者 72 例，占 75，0% 。ALT 及 γ⁃GT 异常组患者血清高灵敏度 HBV DNA 阳性率和滴度水平较ALT 及γ⁃GT 正常组要高，见表 4，二组比较在统计学上具有显著差异（P<0，05）。

常规的 HBV 治疗方案多使用抗病毒药物， HBV DNA 检测为判断预后的主要指标，国内指南建议只要检测出 HBV DNA，就提示仍需继续治疗，然而目前国内常规的普通荧光探针法 HBV DNA 定量 PCR 检测技术所测下限为 1 000 IU/mL，进一步检测发现低于这个下限后 HBV DNA 依然存在低水平复制，故常规技术的检测结果假阴性率较高，无法正确判断治疗是否达到终点，严重耽误了最佳治疗时机，提高患者病情进一步加重的风险。相对普通荧光探针法 HBV DNA 定量 PCR 检测技术而言，高灵敏度 HBV DNA 定量检测的灵敏性和特异度均较高。本研究对普通荧光探针法血清 HBV DNA 持续小于 1 000 IU / mL 的乙型肝炎相关 HCC 患者进行高灵敏度 HBV DNA 检测，发现 96 例患者中有 77，1% 患者的血清被检出存在 HBV DNA 低水平复制。 临床此类 HBVDNA 低水平复制的乙型病毒性肝炎患者容易被忽视，影响其预后判断和治疗调整。按照欧洲肝脏研究学会（ESAL）指南意见，HBV 浓度应降至 PCR检测方法最低下限（灵敏度=10 IU/mL），方可达到最理想的治疗效果。高灵敏度 HBV DNA 检测有助于此类患者病情监测，确保及时调整抗 HBV方案，以阻断肝脏损伤的持续进展，最终减少 HCC的发生率。

HBeAg 是反映体内 HBV 复制的指标，既往研究证实 HBeAg 水平与 HBV DNA 水平具有一定的相关性，而有研究表明患者 HBV DNA 水平与HBeAg 状态并不相符，考虑主要原因为：患者服用核苷类抗病毒药物，有效地抑制病毒复制，导致患者体内病毒少量残留，病毒载量与 HBeAg 不完全一致，HBeAg 水平已无法准确反映 HBV 复制的程度。提示在核苷类抗 HBV 时代，临床需要寻找更能准确反映体内 cccDNA 复制状态的指标，来指导预后判断和治疗调整。研究发现患者 HBV DNA 水平与肝功能指标（ALT 及γ⁃GT）之间也存在着密切的关系，本研究发现肝功能异常的患者，HBV DNA 的滴度均较肝功能正常患者高，提示 HCC 患者 HBV DNA 较高水平复制时肝脏损害可能更为明显。积极有效地抗 HBV 治疗有助于肝脏炎症的控制，进而减少HCC 的发生风险。临床应用高灵敏度 HBV DNA 检测可更准确判断病毒复制情况，有助于准确地病情监测、治疗调整和判断预后，较普通荧光探针法 HBV DNA 检测更有临床指导意义。在常规的普通荧光探针法 HBV DNA 检测基础上，结合患者其他实验室检验数据及病情综合考虑，可进一步采用高灵敏度 HBV DNA 定量检测，可使诊断治疗更加精准有效进而达到更佳预后。