回顾与创新,房颤抗凝领域的不断探索
房颤和血栓相关疾病作为心血管疾病中备受瞩目的方向,有许多临床医师关心的问题。今年关于这一热点问题又有哪些看点?首先开讲的是房颤抗凝治疗相关内容,从房颤患者整体管理的目标和决策出发,以循证为基础,讨论新型口服抗凝药的剂量选择和处理方法。举重若轻,平衡适治,讲题的用词遣句就透出专家对话题的思考的深度。当然并非所有病例都能那么从容不迫,一旦意外情况发生后需紧急手术的口服抗凝患者该何去何从?我们听听专家怎么讲。
2009年RE-LY研究对两种剂量(110mg与150mg,BID)的达比加群进行独立随机试验后,被批准用于房颤患者的脑卒中预防1。
四项NOAC III期临床试验证实,达比加群150mg BID是唯一相较华法林能同时降低缺血性卒中和出血性卒中发生率的NOAC,同时还可显著降低患者颅内出血风险,不增加大出血风险1-5(图1)。
阿哌沙班在中国尚未获批房颤卒中预防适应症
图1 四项NOAC III期临床试验临床结局
由说明书与指南对达比加群抗凝剂量的指导与推荐可知,除年龄>80岁,或同时使用维拉帕米患者适用110mgBID外,多数人群应选择150mgBID(图2)6-7。
图2 说明书和指南对达比加群抗凝剂量的指导与推荐
如果按照说明书的使用方案进行再分析,是否会提示患者更为获益呢?事后分析的结果显示,适合应用150mg BID的患者综合获益的确更为明显(图3)8。
图3 按照说明书推荐的达比加群抗凝方案较华法林在房颤患者中的疗效与安全性
从临床研究到真实世界:抗凝治疗疗效和安全同样重要,平衡好获益与风险是获得临床净获益的关键。
最新的一项真实世界挪威注册研究,共纳入65,563例接受抗凝治疗的新诊房颤患者,有52,476例患者应用新型口服抗凝药。对OACs进行了直接比较,应用了倾向性评分匹配,保证匹配集之间均衡可比。10,413例患者使用达比加群,其中63.9%应用了标准剂量达比加群150 mg,36.1%应用了低剂量达比加群110 mg。研究结果显示,达比加群150mg BID疗效与利伐沙班相当,大出血风险显著降低9(图4)。
图4 挪威真实世界研究结果
达比加群的特异性逆转剂依达赛珠单抗开启了抗凝治疗的新时代。大量的RCT和真实世界证据都证实的NOAC的疗效和安全性,在四大NOAC经典试验中,尽管出血事件发生率和法华林相比有降低,但是仍然有患者发生大出血事件1-4。同时在临床实践中接受抗凝治疗的患者可能会因为意外伤害需要接受急诊手术或操作。在特定紧急情况下需要快速逆转NOAC的抗凝作用,使医生可以专注于紧急处理措施。
NOAC特异性逆转剂的问世标志着抗凝治疗的新时代。依达赛珠单抗在2018年在中国被批准上市,达比加群是目前国内唯一拥有获批特异性逆转剂的NOAC。III期临床研究RE-VERSE AD结果显示,紧急情况下依达赛珠单抗可快速、持久、完全地逆转达比加群的抗凝作用10(图5)。2019 AHA/ACC/HRS房颤管理指南推荐,发生危及生命的出血或紧急情况时,推荐使用依达赛珠单抗逆转达比加群的抗凝效果(I B-NR)11。
图5 RE-VERSE AD两组达比加群抗凝活性逆转的结果
1.NOAC III期临床试验证实,达比加群150mg BID是唯一相较华法林能同时降低缺血性卒中和出血性卒中发生率的NOAC,同时还可显著降低患者颅内出血风险,不增加大出血风险。
2.根据说明书使用的事后分析表明,患者应用达比加群的临床获益会更优,同时达比加群的安全性和有效性在真实世界中得到证实,与RE-LY总体结论相一致。
3.特异性逆转剂快速、有效、持续逆转抗凝作用,很大程度上完善了患者抗凝治疗管理的路径,为医生及患者提供了安全性保障。
ACCP=美国胸科医师学会;ASA=阿司匹林;BID=一日两次;CrCI=肌酐清除率;CRNMB=临床相关非大出血;HR=危险比;ICH=颅内出血;ISTH=国际血栓与止血学会;NS=无显著差异;NOAC=新型口服抗凝药;OAC=口服抗凝药;OD=一天一次;RCT=随机对照试验;SE=体循环栓塞;TIA:短暂性脑缺血发作;TTR=治疗范围内的时间。
参考文献:
1.Connolly et al. NEJM 2009;380:1326.
2.Patel MR, et al.N Engl J Med. 2011 Sep 8;365(10):883-91.
3.Granger CB, et al.N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92.
4.Giugliano RP, et al. N Engl J Med. 2013 Nov 28;369(22):2093-104.
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