恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎患者的临床疗效及其生存质量评价

生存质量 ( quality of life，QOL) 是顺应医学模式向 “生物-心理-社会”医学模式转变而产生的一种新的健康指标，系个体在生理、心理和社交方面的主观感觉和满意程度。测定患者的生存质量有助于全面综合评价疾病及医疗措施对患者的影响。有量表包含躯体功能 ( PF) 、躯体角色 ( ＲP) 、肌体疼痛 ( BP) 、活力 ( VT) 、社会功能 ( SF) 、情感角色 ( ＲE) 、心理卫生 ( MH) 和总的健康状况 ( GH)等8大领域。根据各个领域的不同评分可以评价躯体和心理两个状态的总体状况。本研究应用 SF-36 量表，对 200 例 CHB患者进行生活质量测评，并对恩替卡韦治疗前后的临床客观指标和生活质量主观指标进行对比分析，从生存质量的角度对恩替卡韦的疗效进行综合评价。 

按中华医学会肝病学分会和感染病学分会《慢性乙型肝炎防治指南》 ( 2010 年版) 诊 断标准，筛选华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科门诊 2010 年 3 月至 2012 年 3 月就诊的 200 例 CHB 患者。入选标准: 年龄≥18 岁，筛选时 HBsAg 阳性 ＞ 6 个月，HBV DNA 阳性，2 × ULN ( 正 常值上限) ≤ALT ＜ 10 × ULN，TBil ＜ 2 × ULN，并愿意定期随访1年。排除标准: AFP ( 甲胎蛋白) ＞ 30ng /ml，合并 HCV、HDV 或 HIV 感染，失代偿期肝病，最近 6 个月内服用过抗病毒药，存在其他慢性疾病，妊娠或准备妊娠，对恩替卡韦过敏者。患者中男性 168 例，女 性 32 例; 年 龄 18 ～ 62 岁，平 均 39. 23 岁。 

分组方法所有患者均推荐恩替卡韦抗病毒治疗和甘草酸二胺护肝治疗。根据患者的意愿，123 例接受恩替卡韦抗病毒治疗和甘草酸二胺护肝降酶治疗的患者为恩替卡韦治疗组 ( 即试验组) ; 77 例仅接受甘草酸二胺护肝治疗的患者定义为对照组。所有患者肝功能正常后即停用甘草酸二胺。每月监测患者的肝功能，每半年 ( 26 周) 监测患者的病毒学指标 ( HBV DNA)。生存质量测评采用SF-36量表，分别于治疗前、治疗26周和52周时对两组患者进行测评。计算各领域得分并转化成0～100分值及躯体和心理状况的总分。

随着医学模式的转变、卫生费用的增长以及人们健康意识的提高，评价健康结局的指标也不再局限于传统的临床疗效指标，而扩大到包括临床、经济 ( 疾病直接、间接成本) 和人文 ( 患者的生存质量和社会功能) 3大方面。生存质量是衡量疾病及治疗措施对躯体、心理和社会活动的综合指标，是从传统的临床结果扩大到健康结局的研究。健康结局研究可以帮助我们从不同的角度来综合评价治疗措施的好坏，从而制定更合理和经济的治疗方案。SF-36量表是目前一种广泛使用于慢性疾病生存质量评价的普适量表，具有很好的信度和效度。CHB是一种症状为非特异性的慢性疾病，因此采用 SF-36 量表来评价其治疗效果是比较适宜的。 恩替卡韦是一种快速、强效、低耐药的抗 HBV 药物。本 研 究 显 示: HBV DNA 半年的转阴率为 68. 6% ，1 年 的 转 阴 率 为 86. 32% ，与 相 关 报 道 一 致。护肝治疗可以使乙型肝炎患者的肝功能暂时恢复正常，但如果不进行病因治疗，其肝功能极易反复波动。本研究显示: 单纯护肝治疗，患者半年和 1 年肝功能的复常率均不足30%，分别为28. 95%和26. 03%，提示抗病毒治疗对CHB患者极其重要。大量文献也证实CHB患者抗病毒治疗的重要性。但目前有一大部分患者需要抗病毒治疗而又拒绝抗病毒治疗，本研究结果显示38. 5% ( 77 /200)的患者拒绝抗病毒治疗。

究其原因主要有以下几个方面: ①核苷类似物只能抑制病毒，而不能清除病毒; ②治疗的长期性让患者失去治疗的信心;③担心药物的副作用和耐药性;④沉重的经济压力; ⑤有生育要求的年轻患者担心长期用药对胎儿的不利影响。

大量文献表明: CHB患者生理机能、角色生理、心理健康状况、角色心理状况、社会机能、活力、躯体疼痛和主观健康状况的平均评分与正常人相比均显著降低，生存质量全面下降。提示CHB 给患者的心理和社会角色方面带来了较大影响。

本研究显示: 对于仅接受护肝治疗的患者，治疗半年和 1 年后其在SF-36 量表的8个领域均未得到改善。表明单纯护肝治疗并不能提高CHB 患者的生存质量。而接受恩替卡韦抗病毒治疗的 CHB患者半年和1年后，在 SF-36量表的8个领域中，除躯体功能和肌体疼痛两个领域外，在其他6个领域得分均有显著性提高，提示通过恩替卡韦抗病毒治疗可以明显改善患者的心理状态和提高其社会适应能力，且当生化学指标及病毒学指标转阴后，可以给患者带来心理等方面的信心，从而提高生存质量。

这与以前文献报道的拉米夫定治疗 CHB患者的生存质量提高的结果相吻合。最近也有文献报道经抗病毒治疗后病毒学的应答可改善CHB患者的生存质量。研究显示，恩替卡韦治疗对 CHB 患者躯体功能和肌体疼痛两个领域并未得到明显改善，这可能与入组患者均为轻度CHB，自觉症状均较轻微或没有临床症状有关。

同时本研究资料也提示恩替卡韦治疗CHB半年、1 年后健康相关 生存质量明显提高主要集中在心理状态方面。 作为一种慢性疾病，研究治疗对患者长期生存质量和社会功能的影响极为重要，而且恩替卡韦也需要长期服用。

因此，今后还应对其长期疗效和生存质量的改善情况做进一步的深入研究。