乙型肝炎病毒 YMDD 及 e 抗原相关多重变异及其临床意义

近年来核苷类似物拉米夫定逐渐成为治疗慢性乙型肝炎的重要药物之一，由于治疗周期较长，患者体内HBV常出现YMDD 基序的变异使得该药物抑制 HBV 复制的作用下降，但是延长用药时间仍可以使 HBV DNA 阴转。

一般认为在拉米夫定治疗 HBeAg阳性的患者中‚血清 HBeAg／抗-HBe 的转换作为继续治疗6个月 HBV DNA仍为阴性时停药的标准之一。但是在拉米夫定疗程结束时，HBeAg 阴性率要高于HBeAg／抗-HBe 的转换率。而对HBeAg阴性的此类患者何时停药则是困扰临床医生的难题。目前国内外学者均发现YMDD联合前C区基因变异不仅可能导致HBV DNA阳转，还会伴有HBeAg的阴转。这一现象的出现加剧了继续治疗以及何时终止治疗此类患者问题的复杂性。

为此，有研究采用基因芯片技术对102例用药患者进行 YMDD 变异和引起 HBeAg 阴转的主要突变位点检测研究，进一步探讨其临床意义。

该研究选取了102例为2002年7月～2002年12 月就诊于医院门诊的慢性乙型肝炎患者，服用拉米夫定（100mg／d）时间在9～30个月者，治疗前均为HBeAg阳性且 HBV DNA阳性的患者，其中男70例，女32例。年龄16～40岁，平均27岁。全部病例符合慢性乙型肝炎的诊断标准。收集血清于－70℃保存。 

核苷类似物治疗慢性乙型肝炎的作用原理是通过掺入到新合成的病毒DNA 中直接抑制病毒合成，使DNA链的延长终止并竞争性的抑制HBV 编码 的聚合酶，从而抑制 HBV 复制。随着拉米夫定治疗时间的延长，HBV P基因 YMDD 基序中的甲硫氨酸密码子（M）易突变为缬氨酸（V）或异亮氨酸（I），形 成 YMDD 变 异 的 两 种 氨 基 酸 序 列，即 YVDD 和 YIDD。

一般认为在拉米夫定治疗 HBeAg 阳性的患者中血清 HBeAg／抗-HBe 的转换可作为停药的标准之一。

本组通过观察102例患者也发现HBeAg阴性率要高于HBeAg／抗-HBe 的转换率（18∙6％比 10∙8％）。

对于 HBeAg阴性患者的停药时间至今仍无统一标准。由于尚未发现与 HBeAg清除相关的 HBV DNA阈值，加之HBeAg阴性无前C区变异株HBV感染患者对干扰素治疗应答率高 于HBeAg 阴性伴有前 C 区变异株 HBV 感染患者。因此区别前 C 区和 C 区启动子变异与HBV低复制状态带来的 HBeAg 阴性可能对此类患者选择干扰素作为下一步抗病毒治疗方案有一定的指导意义。

研究表明，拉米夫定优先抑制带有前 C 区和 C 区启 动子变异的病毒株，随后是野生株继续延长治疗时间，变异病毒株可以再出现。国内学者已经证实拉米夫定治疗过程中可出现YMDD联合前 C 区的变异株使得 HBeAg 阴转。此外C区启动子双突变也是HBeAg阴性、HBV DNA 阳性的重要原因。

我们利用基因芯片多点变异同时检测的优势，检测102例拉米夫定平均治疗18个月患者。结果有22例发生YMDD变异，其中8例发生多重变异，单纯 YMDD 变异和前5例联合变异均为HBeAg 阳性，而后3例多重变异则为 HBeAg 阴性。我们发现出现 G1896A 和 A1814C5变异的5 例中有4例伴随少许野生株的存在（在基因芯片杂交图上表现为较淡显色点），可能是HBeAg 阳性的原因而后3例多重突变不伴有野生株的存在，表现为HBeAg 阴性；1例由 YVDD 合并 BCP 双突变、 G1896A 多重变异转为 YMDD 野生株阳性，同时出现了HBeAg的复阳。我们认为在拉米夫定治疗过程中部分出现YMDD及HBeAg相关性前C、C 区启动子多重变异优势株可能是HBeAg血清阴性的原因之一，此类患者是否停药、何时停药以及是否需要联合干扰素抗病毒治疗，建议结合 HBV DNA 和相关基因变异的检 测结果考虑。

该研究主要从临床角度探讨 YMDD 及HBeAg 相关性多重变异对 HBV 治疗的影响，这些变异株的分子生物学特性需进一步做细胞水平的研究。