扳机和黄体支持，你用对了吗？| IMPART 7 “管理者差异”课程回顾（4/7）

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成功的促排离不开成功的扳机，在制定扳机方案时，扳机的时机时间、药物、取卵时间如何选择？需怎样考虑？不同方案、不同移植策略下需要怎样的黄体支持对维持妊娠最有益？请看本期，Matheus Roque教授带来的“优化扳机及黄体支持的建议和技巧”专题讲座。

巴西Origen生殖中心科学总监，西班牙巴塞罗那奥特诺玛大学生殖医学硕士；曾撰写多篇科研论文和书刊章节，并担任多个学术期刊的审稿人；多次于国际和国家级生殖医学和泌尿学大会上发表摘要和演讲。

优化扳机及黄体支持的建议和技巧

为了每个治疗周期都实现最优结局，周期中的每个环节都决定成败（图1），扳机和黄体支持也不例外。

一、如何优化扳机

扳机的时间是学问。扳机时卵泡的大小对卵泡的成熟度密切相关，进而影响着胚胎的发育能力，因此扳机时间很关键。研究表明，扳机前卵巢刺激时间在9至13天时，临床妊娠率最高（图2）。

而取卵和扳机间隔36小时或38小时获卵、MII卵率、2PN率等指标无显著差异。

扳机药物的选择包括hCG、rLH和GnRH激动剂。其中hCG和rLH直接作用于卵巢，GnRH激动剂通过对垂体的作用从而间接作用于卵巢。每种药物各有利弊。

使用rLH在扳机中用量较大，带来较高的成本。在诱导排卵中，LH做扳机的剂量需达到2750 IU，而在辅助生殖中，LH做扳机的剂量需达到31000 IU！hCG扳机会带来OHSS风险（图3）。GnRH激动剂扳机由于过于抑制LH，存在MII卵减少的风险。有研究证实，GnRH激动剂扳机可能发生空卵泡综合征，而进行补救扳机时再用GnRH激动剂扳机仍然无法获得成熟卵。

扳机的另一考量因素是患者的BMI。BMI过高影响卵子成熟，研究表明，BMI较高的患者，取卵日HCG值较低。当BMI>26时，会降低获卵数、授精成功的卵子数量、受精率和持续妊娠率。研究显示，BMI≥26时，取卵日的hCG值显著低于BMI正常组⁶⁹。

二、如何优化胚胎移植

黄体对维持妊娠十分重要，研究发现在孕7周以内去除黄体会导致流产。黄体的功能是提供孕酮，对维持早期妊娠有至关重要的作用。

为了保证胚胎更好的着床，胚胎移植之后需进行黄体酮的补充，所有的卵巢刺激周期都需要进行黄体支持。使用黄体支持相比于安慰剂，使得持续妊娠机会提高75%。

结合新鲜周期和冷冻周期的不同需求，综合考虑黄体支持方案的有效性、安全性、便利性，建议如下黄体支持策略。

1. 拮抗剂方案+hCG扳机/双扳机，以及激动剂方案+hCG扳机，使用黄体酮提供黄体支持。因为用hCG会带来较高的OHSS风险，而黄体酮能够带来与hCG相似的临床妊娠率、着床率、活产率和流产率结果⁷¹。在所有黄体酮给药方式中，阴道给药操作简单、安全方便。一项入组了894位患者的中国多中心、前瞻性、开放性研究表明，近90%的患者认为黄体酮阴道缓释凝胶使用方便，上药操作简单。

2. 拮抗剂方案+激动剂扳机后新鲜移植，应添加hCG提供黄体支持。GnRH激动剂扳机导致黄体功能不全，因此原则上不建议新鲜移植。如果必须新鲜移植，则需要使用有LH活性的黄体支持药物作为改良的黄体支持方案。荟萃分析表明，激动剂方案扳机+hCG黄体支持后的活产率与hCG扳机+传统黄体支持方案活产率相似，但流产率更高（20% vs 12.5%），OHSS发生无显著差异。

3. 冻融周期的黄体支持：冻融周期具有不同的内膜准备类型，研究表明，自然周期、改良自然周期、人工周期和人工替代降调刺激周期在临床妊娠率、持续妊娠率和活产率方面并无差异。无论是哪种内膜准备类型，都可以使用孕酮作为黄体支持药物。阴道黄体酮的着床率、流产率和活产率与肌注黄体酮无差异。对比阴道黄体酮和口服地屈孕酮，研究显示地屈孕酮的临床妊娠率低于阴道黄体酮组（如图4）。而阴道给药方式具有更高的安全性和患者满意度。肌注黄体酮虽然使得血清孕酮水平升高得更明显，但这并不代表持续妊娠率也提高。相反，研究发现，肌注黄体酮之后血清孕酮位于最低四分位区间的患者，持续妊娠率仅为26%。而阴道黄体酮用药后血清孕酮位于最低四分位区间的患者，持续妊娠率为33%。

综上所述，扳机时间很关键，应让卵巢刺激时间维持9至13天。在扳机药物的选择方面，hCG和rLH直接作用于卵巢，GnRH激动剂通过对垂体的作用从而间接作用于卵巢。每种药物各有利弊，BMI是扳机方案选择的另一考量因素。结合不同新鲜周期和冷冻周期的不同需求，综合考虑黄体支持方案的有效性、安全性、便利性。拮抗剂方案+hCG扳机/双扳机，以及激动剂方案+hCG扳机，使用黄体酮提供黄体支持时，阴道给药操作简单、安全方便；拮抗剂方案+激动剂扳机后新鲜移植，应使用hCG提供黄体支持；冻融周期无论是哪种内膜准备类型，都可以使用孕酮作为黄体支持药物，对比阴道黄体酮和口服地屈孕酮，研究显示地屈孕酮的临床妊娠率低于阴道黄体酮组。

在本期，Roque教授讲解了扳机时间、扳机药物的选择及不同方案下的黄体支持策略。然而即便对促排、扳机和黄体支持都做了优化，仍有不少女性反复流产或难以妊娠，对于她们，PGT-A是否有帮助？请继续关注本系列文章，且听下回分解。

参考文献

 1、Abbara et al, Front Endocrinol 2018

 2、Nivet et al, Mol Hum Reprod 2016

 3、Cooperman AB, 2003

 4、Bosdou et al, RBM Online 2015

 5、Roger A. et al, The Journal of Reproductive Medicine

 6、Griesinger et al, PLoS One 2016

 7、Meyer et al., Fert Start 2015

 8、Blazquez et al., Hum Reprod 2014

9、 Ludwig et al, Fert Stert 2003

10、Csapo et al, Am J Obstet Gynecol 1972

11、Van der Linden et al., Cochrane 2015

12、迟洪滨等，实用妇产科杂志，2012

13、Haahr and Roque et al., Front Endocrinol 2017

14、Groenewoud et al., Hum Repro Update 2013

15、Wang et al., PLoS One 2015

16、Devine et al., Fert Stert 2017

17、 Boynukalin et al, Rep Biol Endocrinol 2019

18、 Labarta et al, Hum Rep 2017