关注营养补充，助力癌症康复

在过去的半个世纪，全球癌症死亡率仍然十分的高。据世卫组织发布的全球癌症统计报告，2018年全球有1810万例新增的癌症患者，同时有960万人死于癌症。无论人类社会的科技、医疗水平如何进步，癌症仍然是全世界患病率、死亡率最高的一种疾病 ² 。 如何减少癌症的死亡率并改善患者生活质量，一直是全球各国经济发展密切关注的重要议题 ^{[ ]} 。目前中国癌症患者的营养不良情况也十分令人担忧，根据中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会的常见恶性肿瘤营养状况与临床结局相关性研究（INSCOC）显示，我国住院恶性肿瘤患者中，重度营养不良发生率高达57%，头颈癌或消化道肿瘤患者的营养不良风险要高于其他类型肿瘤 ^{[ ]} 。 营养不良增加患者并发症和死亡风险，因此国内医生专家十分注重肿瘤患者的营养支持治疗。 

其实早在20世纪60年代，科学家的研究就表明许多常见的癌症都与我们日常的饮食营养因素之间存在联系^[]。例如，食管癌患者通常日常饮食中缺少水果、蔬菜和动物产品，水果、蔬菜和动物肉制品是我们人体微量元素的重要来源，所以微量元素的缺失容易诱发食管癌的产生；同样的，我们都知道经常食用蔬菜、水果可以增加我们体内维生素C、β胡萝卜素的摄入，而重要的是经常食用蔬菜、水果还可以大大降低胃癌的患病风险^[]。

根据2017年WHO发布的癌症简报，全球范围内有将近一半的癌症患者的死亡（每年约890万人）都是与营养不良相关的肿瘤，比如常见的胰腺癌、食道癌、胃癌、肺癌、肝癌和大肠癌^[]。其中肺癌、胃癌和肝癌的死亡率在2018年WHO统计的36种癌症中处于前三的位置。那么对于不同类型的肿瘤患者，营养不良的状况具体有何不同呢？ 

有科学家统计了韩国1588名癌症患者的肿瘤部位与营养不良发生率的关系，结果显示食管癌、胰胆管癌和肺癌患者的营养不良发生率要高于胃癌、肝癌和结直肠癌。其中食管癌、胰胆管癌和肺癌患者的营养不良发生率分别高达52.9%、47.6%、42.8%^[]。另外一项研究收集了法国24个城市的154家医院总计1903例癌症患者信息，统计患者营养不良发生率，结果显示所有患者营养不良发生率高达39%，其中胰腺癌和食道/胃癌患者的营养不良率分别高达66.7%、60.2%^[]。可见消化道肿瘤患者更需要关注营养不良的问题。 

研究结果显示，营养不良除了与患者的疾病严重程度有关，同时也与治疗方案有关。对于同种癌症的患者，接受化疗和其他支持治疗的患者往往更易发生营养不良^[4]，其中手术治疗后患者的营养不良发生率相对较低，放化疗后患者的营养不良率普遍较高。对于结肠癌和肝癌患者，接受支持治疗的患者较接受放化疗患者更易产生营养不良。 

营养不良在临床多见于住院患者。据统计，所有住院病人的营养不良发生率约为20%-40%，随着其他并发症的出现、住院时间延长，营养不良发生率也会随之升高。同时，住院患者中癌症患者比其他疾病患者更易发生营养不良，大概在25%~70%之间⁴。不同类型的癌症患者的营养不良率会有比较大的差别，但基本从疾病发生开始，84%的患者的体重都会出现明显减轻^[]。癌症患者营养不良的发生会使患者的住院时间进一步延长并严重影响患者的生活质量。

除此之外，营养不良会对癌症患者的病情复发和治疗结果产生什么样的影响呢？

有研究统计了澳大利亚-维多利亚州70% 的医院的癌症患者在2012年和2014年两个时间点的营养不良率及病情发展情况。患者营养不良的统计结果显示，与2012年比较，除了妇科肿瘤外，2014年大部分类型肿瘤患者的营养不良发生率均明显降低^[]。可见，随着临床治疗中对患者营养的重视，癌症患者的营养情况正在好转。

有趣的是，该研究中的另一部分患者30天病情跟踪结果显示，患者的死亡率从2012年的81%降到了 2014年的75%，同时患者30天内再次复发入院的概率也从2012年的90%降到了2014年的67%。结合来看，营养不良情况的改善也降低了患者30天内死亡和病情复发再次入院的可能性。         

可见，因为癌症疾病本身和放化疗对患者身体情况造成的损伤，癌症患者经常会出现营养不良的情况。严重的情况下，营养不良会发展为恶病质，进一步影响患者的治疗效果并诱发其他疾病的产生，对患者的生命健康产生严重的威胁。欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）专家组发布的癌症患者临床营养指导文献^[]强调了癌症患者营养治疗的三个关键步骤：

（1） 在所有癌症患者的护理过程中，无论体重指数如何，都应该筛查所有癌症患者的营养不良风险。

（2） 扩展营养相关的评价体系，综合考虑厌食、炎症生物标记物、静息能量消耗及身体机能情况的测试与评估。

（3） 为患者制定个性化的营养支持方案，全面制定包括增加营养摄入、减轻炎症和代谢亢进压力、增强体育锻炼的护理方案。

营养支持治疗的途径包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN)两种，当胃肠道功能允许时首选EN，因为EN在改善头颈肿瘤患者的营养免疫状况、肠功能恢复方面有明显的优势^[]。肠内营养系指通过口服、管饲或胃肠道造痿等方式经胃肠道提供代谢所需营养物质，对于可以经口进食的患者，口服营养补充剂（ONS）是较优方案^[]。

对于放化疗期的患者，ONS不仅适用于营养不良的患者，对于没有明显症状的患者也可以进行预防性治疗^[]。ESPEN指南推荐ONS作为肿瘤放化疗患者的重要营养治疗途径^[]，可以有效改善肿瘤治疗引起的营养摄入减少、体重丢失以及营养不良引起的治疗中断率^[]。

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