显微镜下经外环下精索静脉结扎术对精索静脉曲张患者精子质量、氧化应激水平及抗精子抗体水平的影响

【摘要】目的：探讨显微镜下外环下精索静脉结扎术(MSV)对精索静脉曲张患者精子质量、氧化应激水平及抗精子抗体水平的影响。方法：选取144例精索静脉曲张患者作为研究对象，选取时间为2018年2月至2020年3月，按照随机数字表法分为A组（予以MSV）、B组（予以腹腔镜下精索静脉高位结扎术）、C组（予以腹膜后精索高位结扎术），各48例，对比精子密度、A+B级精子、精子活率、ASA阳性率、SOD、TAC；分析TAC、SOD与精子密度、AB级精子、精子活率的相关性；观察并发症发生率及复发率。结果：重复测量方差分析显示，三组精子密度、精子活率、TAC的时点、组间、交互比较，存在显著差异（P＜0.05）；三组A+B级精子、SOD的时点、交互比较，存在显著差异（P＜0.05），而组间比较无显著差异（P＞0.05）。单因素方差比较，术前，三组精子密度、A+B级精子、精子活率、SOD、TAC比较，差异无统计学意义（P＜0.05）；简单效应LSD-t成对比较显示，术后3个月，A组与B组的精子密度、A+B级精子、精子活率、SOD、TAC高于C组（P＜0.05）。A组与B组的ASA阳性率低于C组（P＜0.05）；A组的ASA阳性率与B组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。Pearson相关性分析显示，TAC、SOD与精子密度、AB级精子、精子活率呈正相关（P＜0.05）。A组的并发症发生率、复发率低于B组和C组（P＜0.05）。结论：MSV治疗精索静脉曲张效果显著，能改善精子质量和降低氧化应激、抗精子抗体水平。

【关键词】显微镜；经外环下精索静脉结扎术；精索静脉曲张；精子质量；氧化应激；抗精子抗体

Effects of spermatic vein ligation through the outer ring under a microscope on sperm quality, oxidative stress and anti-sperm antibody levels in patients with varicocele

【Abstract】Objective: To investigate the effects of microscopically under the outer ring spermatic vein ligation (MSV) on sperm quality, oxidative stress and anti-sperm antibody levels in patients with varicocele. Methods: 144 patients with varicocele were selected as the research objects, and the selection time was from February 2018 to March 2020. According to the random number table method, they were divided into group A (for MSV) and group B (for laparoscopic spermatic cord) High venous ligation), group C (retroperitoneal high ligation of spermatic cord), 48 cases in each, comparison of sperm density, A+B grade sperm, sperm motility, ASA positive rate, SOD, TAC; analysis of TAC, SOD and The correlation of sperm density, AB grade sperm and sperm viability; observe the incidence of complications and recurrence rate. Results: Repeated measurement analysis of variance showed that there were significant differences among the three groups of sperm density, sperm motility, TAC time point, inter-group, and interactive comparison (P<0.05); three groups of A+B grade sperm, SOD time point, There was a significant difference in cross-comparison (P<0.05), but there was no significant difference between groups (P>0.05). Single-factor variance comparison, before surgery, the three groups of sperm density, A+B grade sperm, sperm motility, SOD, TAC, the difference was not statistically significant (P<0.05); simple effect LSD-t paired comparison showed that the operation After 3 months, the sperm density, A+B grade sperm, sperm viability, SOD and TAC of group A and group B were higher than those of group C (P<0.05). The positive rate of ASA between group A and group B was lower than that of group C (P<0.05); compared with group B, the positive rate of ASA in group A was not statistically significant (P>0.05). Pearson correlation analysis showed that TAC and SOD were positively correlated with sperm density, class AB sperm and sperm viability (P<0.05). The complication rate and recurrence rate of group A were lower than those of group B and C (P<0.05). Conclusion: MSV is effective in treating varicocele, which can improve sperm quality and reduce oxidative stress and anti-sperm antibody levels.

[Keywords] microscopy; ligation of the spermatic vein through the outer ring; varicocele; sperm quality; oxidative stress; antisperm antibodies

经流行病学调查^[1]发现，精索静脉曲张（Varicocele,VC）发病率约为10.00%~15.00%。数据^[2]显示，VC是导致男性不育的重要原因，其发病率约占原发性男性不育的30.0%~40.0%，约占继发性男性不育的69.0%~81.0%，且多见于中青年男性。目前对于该病发病机制及病因尚未完全明确，仅认为它的出现可能与精索内静脉瓣膜不健全、提睾肌发育不良等因素有关。针对该病，临床常采用显微镜下外环下精索静脉结扎术(microsurgical subinguinal varicocelectomy,MSV)治疗。既往研究^[3]证实其疗效显著。但临床上关于MSV对精子质量、氧化应激水平及抗精子抗体水平影响的相关文献报道尚少，故本次选取144例精索静脉曲张患者作为研究对象，以期为临床治疗提供参考。结果如下：

1资料与方法

1.1临床资料

前瞻性选取2018年2月至2020年3月诊治的144例精索静脉曲张患者作为研究对象，按照随机数字表法分为A组（予以MSV）、B组（予以腹腔镜下精索静脉高位结扎术）、C组（予以腹膜后精索高位结扎术），各48例。纳入标准：①符合“中国泌尿外科疾病诊断治疗指南: 2014版”^[4]中关于精索静脉曲张的诊断标准，经超声检查确诊为单侧；②VC程度≥Ⅱ级；③经医院伦理委员会批准。排除标准：①因肿瘤疾病引起的精索静脉阻塞；②中途退出研究；③伴有严重凝血功能障碍。三组一般资料比较，差异无统计学意义（p＞0.05）。详见表1。

1.2方法

1.2.1手术方式：（1）MSV：予以硬膜外麻醉，在患侧腹股沟外环口上方2cm，平行腹股沟两横指处，逐层切开皮下组织，游离精索后采用橡皮带将精索提起，两端采用血管钳固定，其次在10倍手术显微镜下切开精索外筋膜、提睾肌、精索内筋膜，锐性游离输精管，且分离出动脉、静脉、淋巴管后，结扎精索静脉，缝合切口。（2）腹腔镜下精索静脉高位结扎术：予以全身麻醉，在患者脐下作一弧形切口，置入气腹针，建立气腹（12~15mmHg），插入套管针和腹腔镜后，观察腹腔情况，随后在右侧麦氏点和左侧相对应位置分别作一切口，置入相应的套管针和操作器械后，在内环上方找到“人”字形分叉，于该分叉近端剪开腹膜，暴露精素血管束，采用hemo-lcok结扎或钛夹夹闭，并切断，关闭切口。（3）腹膜后精索高位结扎术：予以硬膜外麻醉，在腹股沟韧带上方腹股沟管内环口处作一切口，逐层切开后分离腹内斜肌、腹横肌，进入腹腔外间隙，分离并暴露精索内血管，将精索血管暴露于手术切口外，结扎两端，切断中间，无显著出血后缝合切口。

1.2.3随访：三组患者术后均予以6个月的随访，随访方式以回院复查为主，分别于术后3个月、3个月、6个月回院复查。

1.3观察指标

1.3.1评估三组术前、术后3个月的精子密度、A+B级精子、精子活率、抗精子抗体（anti-sperm antibodies,ASA）阳性率、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)、总抗氧化能力（total antioxidant capacity,TAC）。取精浆，于上述时点，采用光学显微镜下检测患者精子密度、A+B级精子、精子活率；采用黄嘌呤氧化酶法测定SOD；采用增强化学发光法测定TAC。

1.3.2分析TAC、SOD与精子密度、AB级精子、精子活率的相关性。

1.3.3观察三组术后的并发症发生率（阴囊水肿、皮下气肿、附睾炎）及复发率。复发标准：经彩色多普勒超声检查显示平静呼吸时精索静脉做大内径≥0.18cm，或Valsalca动作时精索静脉最大内径≥0.20cm，返流信号持续时间＞1s视为复发。

1.4统计学方法   

采用SPSS22.0软件分析本次数据。符合正态分布的计量资料用（）表示，行单因素方差或重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t检验；分类变量以例数和百分率（n；%）表示，行χ2检验；相关性采用Pearson法分析；P＜0.05差异有统计学意义。

2结果

2.2精子质量比较  

重复测量方差分析显示，三组精子密度、精子活率的时点、组间、交互比较，存在显著差异（P＜0.05）；三组A+B级精子的时点、交互比较，存在显著差异（P＜0.05），而组间比较无显著差异（P＞0.05）。单因素方差比较，术前，三组精子密度、A+B级精子、精子活率比较，差异无统计学意义（P＜0.05）；简单效应LSD-t成对比较显示，术后3个月，A组与B组的精子密度、A+B级精子、精子活率高于C组（P＜0.05）。详见表2。

2.2 ASA阳性率比较   A组与B组的ASA阳性率低于C组（P＜0.05）；A组的ASA阳性率与B组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

2.3氧化应激水平比较    重复测量方差分析显示，三组SOD的时点、交互比较，存在显著差异（P＜0.05），而组间比较，无显著差异（P＞0.05）；三组TAC的时点、组间、交互比较，存在显著差异（P＜0.05）；单因素方差比较，术前，三组SOD、TAC比较，差异无统计学意义（P＜0.05）；简单效应LSD-t成对比较显示，术后3个月，A组与B组的SOD、TAC高于C组（P＜0.05）。详见表4。

2.4相关性分析    Pearson相关性分析显示，TAC、SOD与精子密度、AB级精子、精子活率呈正相关（p＜0.05）。详见表5。

2.5术后并发症与复发率比较     A组的并发症发生率、复发率低于B组和C组（P＜0.05）。详见表6。

3.讨论

针对VC，临床采用手术方法治疗。既往研究^[5]已证实，手术是治疗VC确切有效方法，既能改善精液质量，又能消除静脉曲张造成的坠胀不适及疼痛等临床症状。以往临床上常采用腹膜后精索高位结扎术治疗VC，通过结扎精索静脉，达到终止精索静脉反流和改善精子质量的目的^[6]。但经实践发现，其疗效欠佳，可能是术中对机体存在较大的创伤，以及结扎位置过高无法有效阻断曲张静脉血液，继而对精子质量的改善效果有限，并且短期内复发风险相对较高。王冠群等^[7]学者研究结果中可见，采用腹膜后精索高位结扎术治疗的腹膜组，其术后复发率高达30.00%；与本研究基本一致。近年来，随着微创理念的进一步深入，临床逐渐采用腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗VC。与上述传统手术方法相比，具有操作简便、恢复快、住院时间短及创伤小等优势。但也存在不足之处，该术式需在全麻下完成，并且气腹的建立，不仅延长了患者肠道功能恢复时间，并且也增加皮下气肿、阴囊气肿形成风险。在本研究结果中可见，采用腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗的B组患者，共有4例出现阴囊水肿、3例出现皮下气肿。与赵娜等^[8]学者研究结果基本一致。

基于微创外科发展，有学者^[9]提出显微镜下外环下精索静脉结扎术(microsurgical subinguinal varicocelectomy,MSV)。其优点如下：①手术入路的精索位置表浅，便于暴露和操作，在使用显微镜过程中不易出现漏扎等情况；②术中操作不影响患侧静脉回流，能充分保留精索淋巴管和保护睾丸动脉；③切口位置相对低及切口小，不影响美观。除此之外，该术式能有效改善患者术后的精子质量。研究结果显示A组的精子密度、A+B级精子、精子活率显著高于C组，而ASA阳性率低于C组，证实了MSV能有效阻止静脉反流，通过去除局部血液淤积及降低血管活性物质毒性作用，使睾丸循环和代谢得以恢复正常，降低抗精子抗体水平和提高精子密度及其活力，对改善生育能力具有重要意义^[10-12]。此外，本研究发现，上述术式的应用有利于降低精浆氧化应激水平。

氧化应激是由过氧化产物增多引起的一系列病理现象。最新研究^[13]显示，精浆氧化应激水平与VC严重程度具有密切关联。经分析可能是精子在睾丸精曲小管生成和分化过程中需保持氧化和抗氧化生理性平衡，而在VC病理状态下，不仅会造成精浆氧化应激，还会打破氧化和抗氧化生理性平衡，从而影响精活力，造成顶体反应受损及精子DNA损伤，长期如此则会损伤男性的生殖能力^[14-15]。其中，SOD是一种反映机体清除氧自由基能力的生物酶^[16]；TAC是一种反映抗氧化活性的指标^[17]。在Pearson相关性分析中可见，TAC、SOD与精子密度、AB级精子、精子活率呈正相关，证实了上述说法的可靠性。而MSV的治疗，减轻了氧化应激。研究结果显示，A组术后的SOD、TAC高于C组。基于上述研究，发现A组与B组在精子质量、氧化应激等指标中比较，差异无统计学意义，说明腹腔镜下精索静脉高位结扎术能取得与MSV相似的治疗效果，但本文更建议采用MSV治疗，上述已有说到，腹腔镜下精索静脉高位结扎术出现并发症几率更高，且复发风险也更高。术后并发症与复发率比较可见，A组的并发症发生率、复发率显著低于B组和C组，由此可见，MSV安全性更高，可将其作为AC患者的首选^[18]。

综上所述，MSV治疗精索静脉曲张效果显著，既能改善精子质量，又能降低氧化应激和抗精子抗体水平，且安全性高。

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