暴露前预防理念及公共卫生意义

导语：

目前国际上关于HIV感染预防提倡采用综合防控体系，始于HIV检测，识别高风险人群，HIV诊断后快速启动治疗，通过不同角度的“组合拳”遏制HIV传播。近些年来尤其强调将暴露前预防（PrEP）作为HIV防控的关键策略。

2020年8月中国国家药品监督管理局批准吉利德公司舒发泰®(恩曲他滨替诺福韦片)适用于结合安全的性行为措施的暴露前预防（PrEP），降低成人和青少年（体重至少在35kg以上）高风险性行为感染HIV-1的风险。

同年12月首个中国HIV感染暴露前预防（PrEP）用药专家共识发布。为了让更多医疗卫生相关人士了解PrEP，笔者结合国内外文献和报道撰写【预艾者说】专栏，分享HIV预防有关进展。

中国新发HIV感染数逐年攀升，防控形势严峻，截至2020年10月底，我国报告的现存艾滋病感染者104.5万例，新诊断报告艾滋病感染者中，95%以上通过性途径感染〔1〕。值得一提的是，中国性活跃的男男性行为者（MSM）预计有820万。其中，250万具有HIV高感染风险，26万为HIV病毒携带者〔2〕。新发HIV感染者中，男性性行为传播占23%〔3〕，具有很高的感染风险，这部分危险行为人群的HIV防控形势仍然严峻。

（图1.我国部分省市新发HIV感染者中，MSM占比甚至＞50%4-7）

目前针对高危性行为人群已有不少干预措施以预防艾滋病性传播，目标是控制传染源，减少新发感染，但单纯依靠行为干预难以达到理想效果〔8〕〔9〕。那么面对艾滋病性传播的复杂影响，如何突破防控瓶颈？为艾滋病防治提供更多创新策略？

（图2. HIV预防策略〔8〕〔9〕）

众所周知，暴露后预防（post-exposure prophylaxis, PEP）是避免HIV感染的最后一道防线，是一种紧急补救手段。而暴露前预防（pre-exposure prophylaxis, PrEP）是事前预防的补充手段，是安全、有效的综合策略。

暴露前预防（pre-exposure prophylaxis, PrEP）是通过服用抗病毒药物来预防 HIV感染的一种新型有效的生物学预防方法，适用于HIV-1阴性的高暴露风险人群，在发生高危行为前就开始服药，进行事前预防。 

坚持正确使用PrEP，预防HIV感染的有效性高达99%〔10〕， 使用安全套的同时使用PrEP，可以增加安全套的保护作用〔11〕，缓解未正确使用安全套、安全套破裂或滑落的尴尬情况〔12〕。将PrEP作为综合防御的补充，为艾加一道安全锁！ 

自2015年9月起，WHO已推荐PrEP作为全面预防的一部分〔13〕，欧美国际已陆续开始扩大实施PrEP，那么对于公共卫生层面意义究竟有多重大呢？

美国：提高 PrEP 使用率可有效降低HIV新发感染

2012年美国批准使用PrEP预防HIV感染，并在2014年实施“旧金山迈向零艾滋“项目。美国旧金山2017年PrEP使用率增至47.8%，新发HIV感染率5年下降51%，HIV 新发感染率呈持续降低趋势〔14〕。

(图3. “旧金山迈向零艾滋“项目数据〔14〕)

英国：实施包括 PrEP 的综合预防是 HIV 发病率下降的主要原因

随着2015年网络自购PrEP的发展，英国PrEP使用率在2016年翻了4倍；相反的是，男同性恋和双性恋男性中报告的新发HIV数量在2015-2017年间减少近31% 〔15〕。

(图4. 英国：2008-2017 年 HIV 诊断数量〔15〕)

澳大利亚：扩大 PrEP 实施可有效降低HIV新发感染

EPIC-NSW研究于2016-2018年在新南威尔士州快速、靶向、大规模向 21个诊所推广每日一次 PrEP，推广后12个月与推广前12个月相比，HIV新发感染的相对风险降低31.5%（95%Cl：11.3-47.3）〔16〕。

(图5. 英国：2008-2017 年 HIV 诊断数量〔16〕)

截至2020年7月，全球已有54个国家和地区批准了成人使用PrEP预防 HIV 感染，其中有36个国家和地区同时也批准了PrEP用于儿童和青少年〔17〕。根据prep watch网站所追踪的全球PrEP使用数据显示，2020年Q4全球PrEP使用人数超过92万〔18〕，PrEP已在全球范围内得到推广。

(图6. 数据来源：https://data.prepwatch.org/，Data Updated: December 31, 2020〔18〕)

为实现《中国遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划》目标要求，我们既要落实现有的各项防治措施，还要探索和应用新的防治技术或方法〔19〕。

舒发泰®作为目前国内首个且唯一获批HIV暴露前预防（PrEP）适应症的药物，极大提高了创新药物治疗的可及性，满足了国内在HIV药物预防领域的巨大需求，为我国的HIV防治工作筑牢第一道防线！

此外《中国HIV暴露前预防用药专家共识》的发布，也助力于我国暴露前预防的规范化实施，配合我国防治HIV工作的需要，为PrEP的实施点亮指路明灯。 

参考文献：

[1] https://news.cctv.com/2020/12/01/ARTI6S5jWUXIIirhNklF5I2c201201.shtml

[2] Zhang et al. AIDS and Behavior. 2019 Feb;23(2):523-533.

[3] 国家卫生健康委员会疾病预防控制局. 中国艾滋病性病. 2019;25(12):1205.

[4] http://wsjkw.sh.gov.cn/xwfb/20201201/ee5b5f46825847d3a0633c45b5243950.html

[5] http://www.chain.net.cn/info_view/13292/

[6] http://www.chain.net.cn/info_view/13293/

[7]http://hlj.sina.com.cn/news/b/2020-12-01/detail-iiznctke4123831.shtml

[8] Cohen M, et al. J Int AIDS Soc 2008;11:4.

[9] Metzger DS, et al. Public Health Rep . 1998 Jun;113 Suppl 1(Suppl 1):97-106.

[10] CDC.https://www.cdc.gov/hiv/risk/estimates/preventionstrategies.html

[11] Caceres et al. J Int AIDS Soc. 2015 Jul 20;18(4 Suppl 3):19949.

[12] US CDC. PrEP for the Prevention of HIV Infection in the United States – 2017 Update.

[13] WHO. https://www.who.int/hiv/topics/prep/en/

[14] Buchbinder S, et al. CROI 2018. Boston, MA. Oral #87.

[15] Nash S, et al. Progress towards ending the HIV epidemic in the United Kingdom: 2018 report. November 2018, Public Health England, London

[16] Grulich AE, et al. Lancet HIV . 2018 Nov;5(11):e629-e637.

[17]https://www.avac.org/infographic/regulatory-status-tdfftc-prep

[18] https://data.prepwatch.org/，Data Updated: December 31, 2020

[19] http://www.chain.net.cn/info_view/13251/