迷路的子宫内膜，竟能将身体搅得“天翻地覆”

痛经，女性的老朋友了，要知道，全球约有80%的育龄期女性曾有过痛经的困扰^[1]，所以也不难理解，痛经往往被认为是月经的“附属品”。

很多女性甚至已经习以为常，每次痛经就上热水、暖贴、止痛药，总有一款适合你。但是你也别不在意，子宫内膜异位症（简称“内异症”）可是引起痛经的常见病因，它可能就潜伏在你的身体里。

什么是内异症？

从它的名字看，简言之，就是本来该生长在子宫腔内的内膜组织，想要探索未知的世界，偷跑到其他组织器官，如卵巢、韧带、膀胱，甚至是肺部等。随着月经的来潮，走失的内膜在新生部位生长、浸润、出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等^[2]。

总之，就是内膜换了个地方继续生活并扎根。

内异症是一种慢性病，需要长期管理？

为什么要重视内异症，将其作为一种慢性病长期管理？来看几个快问快答：

l Q：内异症怎么来的？

l A：学术界众说纷纭，经血逆流是目前主要的发病机理之一，却也不能完美诠释所有的病情。即便是明确部分病因，也难以完全预防。

l Q：子宫内膜不在宫腔了，怎么还在生长？

l A：这离不开它的激素依赖性。只要内膜是有活性的，便能接收到体内激素变化的信号，像正常内膜一样出现类似生长、剥脱出血的行为，可以说，只要卵巢功能健在，它就会生长^[3]。

l Q：单纯吃药治得好吗？

l A：针对病灶较小的患者，多采用药物治疗。当病灶生长形成较大的包块、囊肿，或发生药物治疗失败、引发不孕等情况，手术则必不可少。内异症具备恶性疾病般的侵袭性，手术可能并不能斩草除根，仍存在较高复发的风险，据统计，其术后2年复发率21.5%，5年复发率高达40%-50%^[4]。所以，通过药物进行长期管理是目前的治疗趋势，即便手术，也需要配合药物治疗。

l Q：内异症会恶变吗？

l A：虽然概率很低很低，但仍有可能，癌变甚至可以危及生命。

医生，我怎么知道自己有没有内异症呢？

首先，内异症的诊断离不开对患者临床表现、体征的把握。

盆腔疼痛是内异症患者主要的临床表现，且不仅仅局限于进行性加重的痛经，例如性交痛、肛门坠痛都涵盖其中。

有些内膜甚至能“出国”——即跑出子宫。比如当它不小心跑到了肠子，患者可能出现便秘、便血、排便痛等；若它畅游到了膀胱，患者就可能出现尿频、尿急、尿痛甚至血尿。除此之外，因腹部包块、囊肿等情况就诊发现内异症的患者也并不在少数^[3]。

以上症状都比较容易看出来，当然确诊前也需要辅以检查。

内异症的确认离不开妇科超声检查，不论是经腹部、还是经阴道，其对存在于子宫、卵巢的病灶有高度的诊断价值。当怀疑有深部病灶时，也可加做计算机断层扫描（CT）或核磁共振（MRI），它们能及时探清病灶侵犯浸润的程度^[3]。

不过啊，这些手段都是高度怀疑的佐证，要想明确病情，腹腔镜下观察并对病灶行病理检查才是硬道理^[3]。

说了那么多，内异症该如何治疗？

内异症的治疗主要分为手术和药物治疗^[1]：

l 手术治疗：保守性手术为切除所有肉眼可见病灶，剔除囊肿，恢复女性正常生理结构，保留生育功能；子宫及双附件切除术则适用于年龄大、无生育要求、症状严重的女性；对于年轻、有需求的女性，可以保留卵巢。

l 药物治疗：包括非甾体类抗炎药、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）五大类。

我们主要来讲一下孕激素。

在女性体内，一直有一条神秘的性腺轴控制着她们的生殖内分泌功能，它主要由下丘脑、垂体、卵巢组成，三者之间密切协调，相互影响^[1]。

当服用高效孕激素后，体内的孕激素水平迅速升高，下丘脑、垂体就会接收到信号，商量后一致认为：“孕激素升高了，咱们该打压一下卵巢了”^[1]。

在层层调控的作用下，内膜发生蜕膜化改变，形成假孕。与此同时，卵巢因缺乏持续分泌激素的信号，功能受到抑制，暂时进入了“休眠状态”^[1]。

殊不知，这外来的激素可不是卵巢产生的，却让卵巢“背了锅”，不过这也恰恰达到了治疗的目的，没有激素，异位的子宫内膜也就暂时消停了。

2015年版内异症相关诊治指南中提到：地屈孕酮与孕酮结构相似，具有单纯孕激素活性，无雌激素或盐皮质激素等物质的活性，在青春期痛经、有生育要求及围绝经期患者的疼痛治疗方面具有优势，对肝脏功能影响小，是内异症长期药物治疗的新选择^[5]。

那它的作用机制又和传统高效孕激素有何不同？

内异症被认为是一种慢性炎症，而地屈孕酮可消除炎症，直接或间接抑制了部分炎症因子的分泌^[6]。

相关研究显示：

l 地屈孕酮能够显著减少内异症病灶中的增殖细胞的数量，而显著增加凋亡细胞的数量，因此病灶的大小也会逐渐减小^[7]；

l 地屈孕酮能够迅速抑制子宫平滑肌的收缩，同时能明确改善患者的痛经^[8]，术后继续使用还可减少月经出血时间^[9]；

l 地屈孕酮并不抑制排卵^[10]，对性腺轴影响小，这便意味着患者可以在治疗期间怀孕，而且治疗期间不规则出血比例低、无缺雌副作用（如更年期症状、骨量丢失等）。

地屈孕酮该如何使用？

对痛经和明确诊断内异症的患者，可从月经周期的第5至25天，每天2次（内异症的患者2-3次），每次口服1片地屈孕酮（以地屈孕酮计10mg）^[11]，用于内异症的长期管理。

对于青春期女性，内异症的主要问题是痛经、月经过多和异常出血，甚至有可能影响青少年患者的生活质量及未来的生育能力。故此阶段的目标是控制疼痛、保护生育、延缓进展、预防复发。对于青春期女性，既往方法多少有些弊端：使用抑制性腺轴的药物，会影响女性骨骼发育，包括身高和骨密度^[12]；使用避孕药则存在深部浸润风险及诊断延迟^[13,14]。

育龄期的内异症患者，大多数面临疼痛的同时，还有个更棘手的问题——不孕。故此阶段的长期管理在于控制疼痛，保护、指导和促进生育预防复发。地屈孕酮治疗内异症伴不孕症患者不会延长受孕时间^[15]，反而显著增加术后1年妊娠率^[16]。

围绝经期的女性病灶更具侵袭性，癌变风险高。由于卵巢功能减退/衰竭，异常子宫出血时有发生。故此阶段的管理目标是关注与内异症相关的肿瘤，特别警惕内异症恶变的风险。而且随着年龄增加，围绝经期患者出现高血压、糖尿病、高血脂等的风险也均会增加。使用地屈孕酮，则不会增加心血管疾病风险和乳腺癌风险^[17]。

小结

日常痛经可别再不当一回事，内异症可能就潜伏在体内。当选择内异症的治疗时，不同的人群有不同的诉求，那么看完关于地屈孕酮的知识之后，是否眼前一亮呢？

此内容不可替代专业医疗建议、诊断或治疗。仅用于大众获取疾病和健康方面的知识科普,不能用于自我诊断病情，以上资料仅供参考,具体诊疗请到医院咨询专业医生。

参考文献

[1] Bettendorf B , Shay S , Tu F . Dysmenorrhea: contemporary perspectives[J]. Obstetrical & Gynecological Survey, 2008, 63(9):597-603.

[2] 谢幸,孔北华,段涛.妇产科学（第9版）[M].人民卫生出版社:北京,2018.

[3] 中华医学会妇产科学分会内异症协作组. 内异症的诊治指南[J]. 中华妇产科杂志, 2015(3):161-169.

[4] Guo SW. Recurrence of endometriosis and its control. Hum Reprod Update. 2009;15(4):441–461.

[5] 郎景和, 周应芳, 张震宇,等. 2015年内异症的诊治指南专家解读[J]. 中华妇产科杂志, 2017, 052(012):857-861.

[6] Schweppe K W . The place of dydrogesterone in the treatment of endometriosis and adenomyosis[J]. Maturitas, 2009, 65(4):S23-S27.

[7] Liang Bo,Wu Ling,Xu Hui et al. Efficacy, safety and recurrence of new progestins and selective progesterone receptor modulator for the treatment of endometriosis: a comparison study in mice.[J] .Reprod Biol Endocrinol, 2018, 16: 32.

[8] Taniguchi Fuminori,Ota Ikuko,Iba Yumiko et al. The efficacy and safety of dydrogesterone for treatment of dysmenorrhea: An open-label multicenter clinical study.[J] .J Obstet Gynaecol Res, 2019, 45: 168-175.

[9] Trivedi P , Selvaraj K , Mahapatra P D , et al. Effective post-laparoscopic treatment of endometriosis with dydrogesterone.[J]. Gynecological Endocrinology, 2007, 23(s1):73-76.

[10] Schindler A E . Progestational effects of dydrogesterone in vitro, in vivo and on the human endometrium[J]. Maturitas, 2009, 65(Suppl 1):S3-S11.

[11] 达芙通®中国说明书

[12] 中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会, 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症长期管理中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志, 2018, 53(12):836-841.

[13] Chapron C, Souza C, Borghese B, et al. Oral contraceptives and endometriosis: the past use of oral contraceptives for treating severe primary dysmenorrhea is associated with endometriosis, especially deep infiltrating endometriosis. Hum Reprod. 2011;26(8):2028-2035. doi:10.1093/humrep/der156

[14] Vercellini P, Eskenazi B, Consonni D, et al. Oral contraceptives and risk of endometriosis: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2011;17(2):159-170. doi:10.1093/humupd/dmq042

[15] Makhmudova G M , Nazhmutdinova D K , Gafarova D K , et al. [Efficacy of duphaston treatment in women with endometriosis after reconstructive surgery][J]. Akusherstvo I Ginekologiia, 2003, 42(4):42.

[16] ORAZOV M.R, et al. The efficacy of combined management of endometriosis-associated infertility. International Journal of Pharmaceutical Research, 2019; 1001-1006.

[17] 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组. 排卵障碍性异常子宫出血诊治指南[J]. 中华妇产科杂志 2018年53卷12期, 801-807页, MEDLINE ISTIC PKU CSCD CA, 2019.