匹配患者画像的卵巢刺激方案概述

自1984年迄今30余年，促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)已广泛应用于IVF治疗。2001年后，促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-ant)开始应用于控制性促排卵(COS)。由此，衍生出一系列体外受精/卵母细胞胞质内单精子注射(IVF/ICSI)促排卵治疗方案¹。常规COS方案主要包括各型激动剂方案及拮抗剂方案，非常规方案包括微刺激方案、PPOS方案(高孕激素状态下促排卵方案)及双刺激方案等。

激动剂方案从月经周期的第1-3日或黄体期中期开始使用GnRHa，垂体达到降调节标准开始用外源性Gn促排卵, 并维持GnRHa 的使用直至hCG 注射日。根据使用激动剂的时间长短可将激动剂方案分为长方案、超长方案、短方案及超短方案；长方案下，根据药物剂型可分为长效长方案和短效长方案，根据用药起始时间可分为黄体期长方案及卵泡期长方案²。

我国第一篇关于激动剂长方案的论文发表于1996年，国内激动剂方案的应用已超20年，应用时间长，使用时间丰富。相比拮抗剂，激动剂可改善卵泡发育同步性³，利于获得更多成熟卵母细胞⁴，另一方面，有研究结果显示激动剂方案子宫内膜厚度较拮抗剂方案更优⁵，进而对临床结局产生益处；但同时，激动剂方案进入周期时间固定，与拮抗剂方案相比Gn用量相对大、天数相对长，且GnRH-a应用时间过长更可能导致垂体及卵巢抑制程度过深；相比拮抗剂方案，激动剂方案OHSS发生风险较高，而OHSS是医源性疾病，可威胁患者生命，临床中需要严格防范¹。

拮抗剂方案即在卵泡中晚期采用GnRH-ant抑制提前出现的内源性LH 峰的COS 方案，可分为单剂量方案及连续用药方案，连续用药方案下又可根据用药时机细分为固定及灵活给药方案：固定方案指在给予Gn超促排卵后的第5-6日加用拮抗剂，灵活方案多根据卵泡的大小和激素水平判断加用拮抗剂的时机，一般选择当主导卵泡达直径14 mm 或者E₂水平＞300pg/ml或＞1000pmol/ml起添加^2,6-7。

拮抗剂无GnRH激动剂的激发作用、无GnRH受体消耗，也不需要提前抑制垂体，起效快、恢复快；与传统长方案相比，拮抗剂方案疗程简化、用药少、时间短、更加符合生理过程。2015年即有文献表示，国外采用拮抗剂方案的中心已达50％以上，在国际范围内已有了取代传统长方案的趋势，随着拮抗剂在国内的全面上市，国内越来越多的中心尝试使用拮抗剂方案。时间横跨15年的多项COCHRANE系统综述及Meta分析，纳入近百项RCT研究结果，已充分证明了拮抗剂方案的疗效及安全性，作为公认更安全、方便的卵巢刺激方案，目前拮抗剂方案已成为国际首选方案^8-12。辅助生殖中需要进行IVF/ICSI治疗的人群主要以卵巢正常反应、高反应和低反应人群区分，基于各人群自身特点，三类人群具有不同的治疗目标。正常反应人群的治疗目标是优化卵巢反应，并降低取消取卵率和OHSS发生率，建议首选激动剂方案或拮抗剂方案^13-15。GnRH拮抗剂方案具有促排卵时间短，Gn用量降低的优势，且累积活产率与激动剂方案相当，建议作为低反应人群的首选促排卵方案¹⁶。卵巢高反应的常见人群为PCOS患者、年轻且低BMI患者^2,16。PCOS患者首选GnRH拮抗剂方案，拮抗剂方案+GnRHa扳机是OHSS的有效预防措施¹⁷。一言以蔽之，激动剂方案建议应用于正常反应人群¹⁷，而拮抗剂方案适用于所有患者人群^13-15,18-19。

除上述常规方案外，IVF促排卵治疗中非常规方案还包括微刺激方案、PPOS方案、黄体期方案及双刺激方案等。微刺激方案可与拮抗剂联用，可有效减轻患者不适与风险，治疗费用较低，但同时周期程序复杂，成功率较低，且缺乏临床的个体化治疗应用²⁰。PPOS方案用药简单、安全有效，亦有研究认为PPOS方案可能提高高龄患者胚胎质量，但其能否作为一种常规促排卵方案还有待大量临床应用的验证^21-22。双刺激方案短时间内可迅速积累可移植胚胎数、改善妊娠结局，且促排用药简单、费用低，对于促排后获卵困难的卵巢储备功能下降显著的患者有一定的意义²¹，但短期内对卵巢反复刺激是否会因为卵巢的反复损伤导致卵巢癌的发生相关尚不可知²²。

综上，随着促排卵方案逐步多样化，经过中心大量的临床实践后，灵活方便的拮抗剂方案已成为IVF促排卵方案的趋势。

 

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