中外专家共话生殖中心临床质量管理 | iSuccess精华总结（二）

-转自默克ART在线

推文摘要：点击查看中外生殖中心质量管理专家云端对话

上期小编总结了巴西Sandro Esteves教授与3家国内中心进行连线的会议精华，除了中心连线，iSuccess系列还举办了线上直播活动，邀请华中科技大学同济医院生殖中心的靳镭教授、西北妇女儿童医院李娜教授和深圳中山泌尿外科医院生殖中心莫美兰教授与Sandro Esteves教授进行国际连线，分享实践经验，期望通过本次线上讨论，引起更多生殖中心对于临床质量管理的思考。

内容摘要：

♦️ Sandro Esteves教授: 抽丝剥茧，临床结局的追根溯源

♦️ 靳镭教授：质量管理体系的中心实践分享

♦️ 关于如何优化实践的云端讨论

Sandro Esteves教授: 抽丝剥茧，临床结局的追根溯源

由于辅助生殖技术牵涉到多个环节，受到患者、临床方案和实验室环境及操作等多重影响因素，如何从纷繁复杂的干扰因素中剥茧抽丝，对临床结局的影响因素进行追根溯源是各大生殖中心关注的重点。本次直播中，Sandro教授分享了如何探寻和改进临床问题的相关经验³。

（一） 确认风险和可变因素的来源

IVF中心面临的问题：可能是由我们无法控制的因素引起，但通常反映出人为失误、设备误用或实验室技术不佳。其根本原因是因为IVF流程的复杂性、教育或培训不足及缺乏必要的关注度。

（二） 通过绩效指标（KPI）发现问题和解决问题

1. 没有监控数据就没有基于事实的客观评价

我们需要设立基准参考线，确立SD值，设定警戒值（2个SD）和危机值（3个SD）。然后客观分析目前的数据是否在参考范围之外，以判断目前的问题是偶然发生还是有根本的影响。一次异常事件（例如，受精失败）可能是由于患者因素（异常形态，卵母细胞差）所致。如果多个患者的同一指标低于警戒值就要开展故障排查的过程。

2. 设立基准线的方法是定义关键绩效指标（KPI）

关键绩效指标对于评估技术和流程、建立熟练程度的能力标准、监测持续绩效，标杆管理（期望目标）和质量改进至关重要。任何绩效指标都应可靠，日常数据收集至关重要。一系列关键绩效指标的结果将充分反映IVF实验室过程中最重要的步骤。全面仔细的定义KPI：

1) 定义要监测的生物/技术过程

2) 确定该过程关注的特定终点

3) 确定相关因素（如女性年龄）

4) 识别混杂因素：临床实践，例如患者选择、刺激方案、扳机类型、

患者因素，例如男方因素

3.“参考人群”的定义

1) 女性患者<40岁

2) 自己的新鲜周期

3) 射精精子（新鲜或冷冻）

4) 无胚胎活检

5) 所有的授精方法（常规IVF或ICSI）

（三） 预防问题的发生

解决临床问题最有力的方法是预防问题的发生。必须建立适合中心日常流程的信息化管理系统，记录好每个环节的关键步骤和相关数据并进行分析。需要开发可操作性强的软件系统，实时输入数据，以便于回顾性分析。合理利用质量管理的绩效指标和故障指标：

1. 指标涉及一个流程和一组病例，而不是单个患者治疗的结果；

2. 低于基准值的病例比例对监测很重要；

3. 其他关键KPI：包括实验室工作效率、实践报告、实验室运营和财务报告。

靳镭教授：质量管理体系的中心实践分享

靳镭教授根据自身中心获得ISO认证的经验，分享了他对于ART流程与临床质量管理的认识。靳镭教授指出ART的诊疗是一个团队工作，每一个环节必须共同进步，短板决定了整个团队的水平。经过全流程精细化管理和质控，减少不可控变量对KPI和成功率的影响。稳定的成功率是IVF质量控制的终极目标，而这一目标的实现依赖于各个环节的标准化和规范化管理⁴。

（一）临床标准化管理流程

1. 患者人群分类的标准化

2. 促排卵方案的标准化：根据患者类型、匹配不同的优选和备选方案：GnRH激动剂长方案/短方案/超长方案/拮抗剂方案/微刺激方案。

3. 用药剂量的标准化和个体化：品质稳定的Gn，启动剂量，剂量调整及扳机。

（二）临床/实验室KPI

1. 临床KPI：

安全性：降低OHSS、多胎率、感染；

有效性：获卵数、临床妊娠率、周期取消率；

患者满意度：满意度调查；

2. 实验室KPI：

 IVF/ICSI受精率、卵裂率、可用胚胎率、胚胎复苏率、囊胚形成率

3. 总体绩效指标：累积活产率、活产率、种植率

（三）实验室规范化管理流程

对于实验室方面，做好安全管控、SOP制定和KPI质控，设立警戒值和危险值，做到每日质控分析，每月质控会议，每半年质控总结。

周期质控结果的分析：

1. 标准人群（第一周期，≤35岁，获卵≥8个的患者）。以排除女方年龄、COS等因素的干扰。

2. 每个KPI均要设立警戒线   

①公认警戒线：比如卵裂率是培养环境的敏感指标，高于95%则标记着IVF实验室良好的质控，常规应在90%以上,那么警戒线可设为90%。

②Mean±2SD警戒线：更为常用，特别对于成熟的大中心，以自身为对 照更能尽快发现问题。可结合基准线进行分析。

（四）人员管理

对于人员方面，做好岗位培训的标准化、人员上岗的准入制度及定期KPI质控，并建立风险管控和紧急预案。

关于如何优化实践的云端讨论

1. 李娜教授：如何进一步优化IVF流程？如何评价优化流程的方法？

Sandro教授：优化流程的关键在于流程设计。我们首先要绘制好流程图，然后根据流程图，明确所需要的设备、材料及人力资源，并由此制定好目标并提供监测，由此来评价所设计的流程是否合理有效。评价方法可以通过PDCA工具及数据分析的自查。

靳镭教授：优化流程需要与时俱进，目的是解放生产力、提高效率、提升患者的就诊体验，节约时间。对于流程中的变化做好登记及监测，最终检验流程更改后的有效性和安全性。

2. 莫美兰教授：“标准人群”的占比会不会影响质控指标的确立？如果中心的标准人群占比低于20%，需不需要修改质控指标？

Sandro教授：“标准人群”对于质量管理的意义不言而喻，因为她们是唯一可控的原材料分析。但是如果传统的“标准人群”占比不到20%，再设立这样的标准人群就没有太大意义，需要修改其定义，我们中心目前就是采用POSEIDON标准，将标准人群定义为非POSEIDON人群，约占40%。POSEIDON人群不论年龄大小都会比预期的获卵数降低，因此会降低累积活产率。因此，我们选择非POSEIDON人群作为参考人群设立标准值。

3. 线上观众：新方案的使用怎么进行临床质控？

靳镭教授：以是否根据POSEIDON分组改变促排卵药物剂量为例，

①临床负责人在学习班及交流会中学习；

②在某一个固定组进行一个阶段的临床使用，然后与之前的结果进行比较；

③如果提升效率，则进行科室推广。

4. 线上观众：对于拮抗剂方案，只在扳机前一、两天使用拮抗剂好不好？

Sandro教授：我们中心90%以上的人群使用拮抗剂方案，我们不会这样使用。我们的经验是使用固定方案而非灵活方案。我们会根据POSEIDON分类法进行患者人群的亚组分类，对于非POSEIDON人群我们使用个体化方案，根据是否会发生OHSS来决定使用哪一种扳机方式。但是对于POSEIDON人群我们都是用rFSH+rLH（2：1）的添加方式，对于组4高龄患者我们使用300IUrFSH+150IUrLH，拮抗剂使用西曲瑞克。LH的添加也会根据是否为POSEIDON人群来制定方案。另外，我们也会利用ART计算器，计算出获得一枚整倍体胚胎需要多少卵来调整促排的策略。

5. 靳镭教授从质控角度谈单囊胚移植：

选择性单胚移植是改善母代和子代结局的最佳手段。从2018年开始同济医院生殖中心就率先开展全方位的单囊胚移植，即D3、D5的新鲜移植和FET周期都是单胚移植。D3单胚移植率达到85%~86%以上，单囊胚移植率在90%~95%以上。到2019年12月止，总体多胎率从之前的30%降低到5%。囊胚移植的多胎率从之前的45%降低到7%以下，目前的平均移植胚胎个数在1.0-1.1之间，新生儿结局明显改善，特别是早早产的发生率极大下降。目前选择性单囊胚移植的指征是：

①<35岁，第一周期；

②二胎、瘢痕子宫或子宫有手术史；

③女性身高<145cm。

选择性单胚移植的策略需要联合临床、护理及患者自身的多方位沟通和交流，树立信心，制定标准，坚持执行。

6. 李娜教授“多胎率”问题的溯源与解决分享

2018年中心在数据回顾的时候发现“多胎率”高，特别是“双囊胚移植的多胎率”明显增高。为了降低多胎率，降低胚胎移植个数，提高胚胎的种植率，改善母儿结局，本中心对这一临床问题进行追根溯源，发现提高“选择性单囊胚移植”的比例是解决问题的根本所在。李娜教授因此分享了解决问题的思路和经验：

①制定选择性单囊胚移植的SOP标准；

②扩大D3胚胎囊胚培养的指征；

③对医护人群进行培训，回顾分析数据，增强信心；

④对患者进行全方位的宣教

目前推广取得很大成效，双胎率从25%降到8%，选择性单囊胚的移植比例提高到60%，平均胚胎移植个数从1.6降到1.2，显著降低多胎率，改善了产科结局。

7. 莫美兰教授“跨团队合作，缩短患者进周期时间，提高治疗效率”的案例分享

莫美兰教授的中心自2017年到2018年的回顾数据发现“患者从初诊到进周期的等待时间过长”的问题。因此，本中心联合临床、护理、信息科及客服部门进行了跨部门合作。将患者进周的等待时间从2017年的5.47个月降到2018年的4.57个月，最后降到2.66个月。前三个月进周的患者比例从30%以下提高到41.39%。显著提高了患者的就诊效率。优化流程的关键举措，包括：

①接诊医生根据患者的卵巢储备功能初步制定促排方案，让患者对治疗时间有一定了解；

②护理部每日抓取就诊患者名单，与客服部门对接，做好患者的阶段随访；

③信息科与客服部门及时沟通随访验单异常患者，提醒患者就诊。并建立外院化验单上传功能，将院内外的化验单进行整合，提高就诊效率。

Sandro教授对莫教授提到的“信息自动化管理”表示赞许，并提到他们中心也是通过APP管理患者。Sandro教授也关于“优化流程，缩短等待时间”进行了分享：

①检查当天，男女方同时到场；

②患者登录APP，进行远程交流。如长期无反馈，系统会发出警报，医生可以将失联名单给客服部门，进行联络。

结语

细节决定成败，细化的质量管理才能引领稳定而卓有成效的临床结局。IVF涉及临床治疗与实验室技术多个环节，每个流程与环节都会产生影响结果的变量。

因此应基于标准的临床诊疗路径和SOP进行质控，质控需要选取关键环节和关键数据进行回顾分析，最后根据分析的结果和循证医学证据进行优化和整改。本次连线活动引起各大生殖中心医务工作者的共鸣，与会者纷纷表示对ART全面临床质量管理的实施有了更加深刻的感性认识，更多精彩活动，敬请期待。

------------------------------------------

1.Stanger J. Troubleshooting. 2019

2.RBM Online, 2017 Nov; 35(5): 494-510

3. Sandro Esteves教授幻灯

4. 靳镭教授幻灯