乙型肝炎相关性肝病肝移植术后影响因素分析

对乙型肝炎相关性终末期肝病病人施行肝移植可取得良好疗效。但由于手术创伤巨大，围手术期风险高，术后需行免疫抑制治疗。加之供肝来源有限，故肝移植并非适合所有病人。及时把握移植和治疗时机对提高病人长期生存率有重要意义。有研究通过回顾器官移植研究所行肝移植的乙型肝炎相关性肝病75例的病例资料，对影响病人肝移植术后长期生存率的相关因素进行分析和总结，今天我们一起来学习一下。

此研究中75例行肝移植术后1年以上的总生存率为70．1％，与文献报道相符。针对本组病人原发病在术前和术后都采取了一定干预措施。结果表明，各种干预措施与病人长期生存率存在一定相关性。

抗病毒治疗：

通常在没有预防措施的情况下，乙型肝炎病人肝移植后 HBV 复发率很高，再感染者常在短时间（1～2年内）从急性肝炎发展为慢性肝炎乃至肝功能衰竭，最终死亡，使病人移植后存活期大大缩短。而肝癌病人术后易复发和转移，从而导致移植失败，远期疗效亦不佳。当前运用最广泛的预防HBV再感染方法是 HBIG 联合拉米夫定治疗。拉米夫定是核苷类似药物，可迅速地降低或停止病毒DNA 的复制，但长期用药可导致病毒变异，联合HBIG治疗可将术后2年复发率控制在10％以下。因此此研究为防止移植后 HBV 复发，采取 HBIG 联合拉米夫定抗病毒治疗。对肝癌病人在行肝移植术后予以常规化疗，防止癌复发和转移。本组75例术前均使用拉米夫定和 HBIG，术后除7例因经济原因未继续使用导致乙型肝炎复发外，余69例均取得了满意的治疗效果。

另外一项研究 Logistic回归分析也表明抗病毒治疗对乙型肝炎相关性肝病病人肝移植术后长期生存率有积极影响（ P＜0．01）。随访期间有5例在联合用药过程中出现 HBV DNA 、HB- sAg 和 HBeAg 阳性，肝功能无明显异常‚肝穿刺活组织检查无病毒性肝炎的病理改变。故认为是乙型病毒肝炎再感染，经调整剂量4个月后 HBV DNA，降至104拷贝／ml 以下，HBsAg 转阴。乙型肝炎病毒再感染以致肝炎复发是否与病毒的基因型或肝癌病人的特殊治疗和体质有关，尚有待进一步研究。

人工肝支持治疗：

人工肝支持系统是以血液净化为基础的体外循环系统，包括 CBP、血浆置换和分子吸附再循环系统等 。CBP 能去除诱发肝昏迷的中小分子物质纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。血浆置换将人体内含有毒素或致病因子的血浆分离除去，补以正常血浆，从而改善病人症状。降低胆红素和Child-P ugh 积分，同时改善病人的免疫状态。我们将这2种方法结合，对肝功能C级的19例和急性肝功能衰竭10例进行治疗，有效改善了病人内环境极度紊乱的状况，为其赢得了等候供肝的时间，并延长了病人术后存活期（ P＜0．05）。移植术后出现急性排斥反应2例，移植肝功能受到破坏，在调整免疫抑制疗法的同时辅以人工肝支持系统治疗，去除抗原及免疫复合物，帮助病人顺利度过排斥反应期。

术后并发症的治疗：

感染和 MOF 是本组病人术后早期死亡的两大主因，与文献报告相符。肺部感染致死人数最多，故术前加强病人支持治疗和控制已有的肺部感染术后反复培养痰液并依据药敏结果选择适当的抗生素对降低病人术后早期死亡率有积极意义。术后还应及时予以抗真菌药物的预防及治疗，并尽可能在减少排斥反应发生的情况下采用最低剂量的免疫抑制剂。提高病人术后管理水平，减少术后并发症发生率，是提高病人长期生存率的又一途径。