2021 EHRA NOAC实践指南更新解读——NOAC测量和出血管理

四个NOAC的III期临床试验一致表明，NOAC的颅内出血和危及生命的出血比华法林更少，即使NOAC治疗的患者发生大出血（尤其是颅外出血），出血后的临床结局比华法林更优。

随着越来越多的患者接受NOAC治疗，NOAC相关出血事件的绝对数量增加。值得注意的是，任何出血都是一个可以检查NOAC选择和剂量并且评估可以纠正的出血风险因素的机会（包括控制不佳的高血压、过量饮酒、抗血小板联合治疗、合并非甾体类消炎药及糖皮质激素等）。

为了最佳地管理NOAC治疗的出血患者，强烈建议全学科的医生制定院内出血管理策略。鼓励跨学科的对于发生严重出血并发症、卒中患者的讨论和学习。

依达赛珠单抗是特异性结合达比加群的人源化抗体片段。在RE-VERSE-AD研究中1，依达赛珠单抗在数分钟内就完全逆转了达比加群的抗凝活性。依达赛珠单抗适用于达比加群治疗的患者发生大出血、危及生命的出血和需要紧急手术时，是这种情况下的一线治疗。

依达赛珠单抗一次性快速给予固定剂量立即起效，药效持续时间达24小时，且不影响其它抗凝药物（如肝素）。24小时后，如果临床上可行且动力学正常，即可重新开始达比加群治疗。

RE-VECTO全球上市后监测项目2显示，出血是最常见的适应症（58%），超过三分之一（36%）的患者需要依达赛珠单抗用于急诊手术/手术，研究中没有出现与依达赛珠单抗使用相关的不良事件。日本上市后监测研究的中期结果3证实，依达赛珠单抗在亚洲患者中的安全性和有效性良好。

Andexanet-alfa是一种FXa抑制剂，使用剂量根据不同药物或时间而改变。在ANNEXA-4研究中，Andexanet-alfa成功用于大出血或危及生命的出血；与RE-VERSE-AD不同，该试验不包括接受急诊手术的患者。

在欧盟，Andexanet-alfa仅被批准用于逆转服用阿哌沙班或利伐沙班出现危及生命或无法控制出血的患者。Andexanet-alfa输注时起效，停止输注后抗凝活性可能重新出现。目前尚不清楚使用Andexanet-alfa后何时可以重启抗凝治疗以及哪种抗凝作用下可以重启哪种Fxa抑制剂或普通肝素。