浅谈慢阻肺的治疗

据世界卫生组织估计，全球目前约有6亿慢阻肺患者，≥40岁的人群中慢阻肺患病率高达13.7%，平均每年约270万人死于慢阻肺，成为仅次于脑血管病、肿瘤、心脏病的第四大死亡原因。据《全球疾病负担研究》报告，2020年慢阻肺位居世界疾病经济负担第五位。为帮助人们提高对慢阻肺的认识，并总体改善慢阻肺诊断不足、治疗不力的现状，世界卫生组织征集了来自各国的专家建议，并制定出相关的全球防治倡议，并将每年十一月第三个周三定为世界慢阻肺日。

初始药物治疗

图显示了根据ABE方案对症状和病情恶化风险进行个体化评估，并考虑血液嗜酸性粒细胞计数后，对慢性阻塞性肺病进行药物治疗的启动建议。该图试图提供临床指导。目前还没有高质量的证据（如随机对照试验）支持对新诊断的慢性阻塞性肺病患者采取初始药物治疗策略。

A组

►应根据支气管扩张剂对呼吸困难的影响为所有A组患者提供支气管扩张剂治疗。可以使用短效或长效支气管扩张剂。如果有长效支气管扩张剂且价格适中，则首选长效支气管扩张剂，偶尔呼吸困难的患者除外。

►如果有文件证明这样做有益，则应继续这样做。

B组

►应首先使用LABA+LAMA组合进行治疗。一项研究表明，对于在研究前一年中中度病情加重次数≤1次且CAT™≥10的患者，LABA+LAMA在多个终点指标上均优于LAMA。

►如果认为LABA+LAMA组合不合适，则没有证据表明推荐使用一类长效支气管扩张剂而非另一类（LABA或LAMA）来初步缓解这类患者的症状。对于个体患者而言，应根据患者对症状缓解的感受来做出选择。

►B组患者很可能有合并症，这些合并症可能会加重他们的症状并影响他们预后，如果存在这些可能性，应根据国家和国际指南进行调查和治疗。

E组

►Cochrane系统综述和网络荟萃分析比较了双重联合疗法与单一长效支气管扩张剂，结果表明LABA+LAMA联合疗法在减少慢性阻塞性肺病恶化方面排名最高。因此，如果不存在可用性、成本和副作用方面的问题，LABA+LAMA是E组患者初始治疗的首选。

►不鼓励在慢性阻塞性肺病患者中使用LABA+ICS。如果有使用ICS的适应症，则LABA+LAMA+ICS的效果优于LABA+ICS，因此是首选。

►如果eos≥300 cells/µL，考虑在E组中使用LABA+LAMA+ICS（实际建议）。本章后面将详细介绍，ICS对预防病情恶化的效果与血液中的嗜酸性粒细胞计数相关。文献中没有关于新诊断患者开始三联疗法的直接数据。但是，我们认为现有的研究大多是在接受过治疗的患者中进行的，因此有理由考虑将这种治疗方

案作为治疗嗜酸性粒细胞增多症的初始疗法。嗜酸性粒细胞计数较高（≥300 cells/μL）的患者。

►如果慢性阻塞性肺病患者同时患有哮喘，则应像对待哮喘患者一样对待他们。在这种情况下，必须使用ICS。

应为所有患者开具短效支气管扩张剂，以立即缓解症状。

在实施治疗后，应重新评估患者是否达到治疗目标，并确定成功治疗的障碍，在对患者的治疗反应进行评估后，可能需要对治疗方案进行调整。

其指导原则是：首先进行审查和评估，然后在必要时进行调整。

►评论

▪复查症状（呼吸困难）和恶化风险（既往病史、血液中的嗜酸性粒细胞）。

►评估

▪评估吸入器使用技巧和依从性，以及非药物治疗方法的作用（本章前面已涉及）。

►调整

▪调整药物治疗，包括升级或降级。可酌情考虑更换吸入器装置或同类分子（如使用不同的长效支管扩张剂）。任何治疗方法的改变都需要随后对临床反应（包括副作用）进行复查