多囊患者为什么减肥难？核心是胰岛素抵抗

临床上经常遇到PCOS患者反映：“医生，我已经严格控制饮食、坚持运动，体重还是很难下降。”很多患者因此自责，临床也常简单将其归因为依从性不佳。

实际上，多囊患者减肥困难并非意志力问题，核心病理基础是胰岛素抵抗（IR）。不解决胰岛素抵抗，单纯依靠热量限制很难长期减重，甚至可能因代谢进一步降低而陷入“越减越胖”的恶性循环。

胰岛素抵抗是什么

胰岛素抵抗是PCOS的核心病理生理改变，而非单纯肥胖的伴随结果。中国汉族PCOS患者IR发生率为56.3%，总体PCOS人群为40%-70%，约20%-30%的正常体重（瘦型）PCOS同样存在IR，多以肌肉组织胰岛素敏感性下降为主。

发生IR时，机体对胰岛素反应降低，胰腺代偿性分泌更多胰岛素导致高胰岛素血症，这是减重困难的根本原因：

胰岛素是强合成激素，高胰岛素促进脂肪合成、抑制脂肪分解，身体长期处于“储能模式”，热量更易储存为脂肪而难以被动员；

高胰岛素抑制SHBG合成、刺激卵巢雄激素分泌，升高的游离睾酮促进内脏脂肪堆积，进一步加重IR，形成恶性循环；

高胰岛素还会增强对高糖食物的食欲，增加饮食控制难度。

这就是很多患者“少吃也瘦不下来”的代谢基础，并非单纯意志力问题。

如何判断是否存在胰岛素抵抗

高胰岛素正葡萄糖钳夹试验是评估IR的金标准，但临床难以常规开展。根据2024年《多囊卵巢综合征合并胰岛素抵抗诊治专家共识》，临床常用以下方法评估：

1. 稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）：计算公式为空腹胰岛素（mU/L）×空腹血糖（mmol/L）/22.5，是临床最常用的简化指标。HOMA-IR升高提示胰岛素抵抗，临床常用cutoff值约为2.5，需结合检测试剂和人群特征判断。

2. 75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）联合胰岛素释放试验（5点法）：为共识推荐的PCOS患者常规评估项目。若空腹胰岛素高于参考值2-5倍，或糖负荷后胰岛素峰值超过空腹值10倍，或胰岛素分泌高峰后移至120分钟，均提示存在胰岛素抵抗。

所有PCOS患者，无论体重正常与否，初诊时均建议进行糖代谢及胰岛素抵抗评估。

改善胰岛素抵抗的方法

改善胰岛素抵抗是PCOS治疗的基础，也是减重成功的关键，需要生活方式干预联合必要的药物治疗。

生活方式干预是基石，具体包括：

饮食调整：控制精制碳水化合物摄入，选择低升糖指数饮食，增加膳食纤维和优质蛋白质比例，避免高糖、高脂饮食。不推荐极低热量饮食（<800kcal/d），过度节食会降低基础代谢率，反而不利于长期体重管理，甚至可能加重月经紊乱。

运动干预：每周累计≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），联合每周2次抗阻训练增加肌肉量。肌肉组织是胰岛素作用的主要靶器官，增加肌肉量可显著改善胰岛素敏感性，这也是抗阻训练对PCOS患者尤为重要的原因。

行为干预：规律作息，避免熬夜，减少长期精神压力，戒烟限酒。

药物治疗：对于生活方式干预3-6个月效果不佳，或存在明显糖代谢异常的患者，应启动药物治疗。

二甲双胍是改善胰岛素抵抗的一线用药，通过减少肝脏糖异生、增加外周组织葡萄糖摄取改善胰岛素敏感性，同时有轻度减重作用，肥胖及非肥胖PCOS合并IR者均可使用。推荐剂量1500-2000mg/d，分2-3次餐时服用，从小剂量开始逐渐加量可减少胃肠道反应，缓释剂型耐受性更好。使用中需监测肾功能（eGFR≥45ml/min），长期使用注意补充维生素B12。

GLP-1受体激动剂：对于合并肥胖（BMI≥28kg/m²）（中国肥胖标准；国际指南常以BMI≥25为干预阈值）、二甲双胍治疗效果不佳的患者，可考虑使用GLP-1受体激动剂，在减重同时显著改善胰岛素抵抗、降低血糖，对PCOS患者的代谢和生殖指标均有改善作用。需注意GLP-1受体激动剂目前在PCOS治疗中属于超说明书用药，临床使用前应充分知情告知。

需要明确的是，PCOS的胰岛素抵抗是慢性代谢异常，改善需要长期管理，不存在“一劳永逸”的方法。很多患者减重困难并非不够努力，而是没有针对胰岛素抵抗这个核心问题进行干预。在生活方式调整基础上，必要时联合药物，打破高胰岛素-高雄激素-肥胖的恶性循环，体重管理才能事半功倍。

临床要点总结：

约56%中国PCOS患者存在胰岛素抵抗，瘦型PCOS也可发生

高胰岛素血症促进脂肪合成、抑制脂肪分解，是减重困难的核心机制

所有PCOS患者初诊建议行OGTT+胰岛素释放试验评估IR

生活方式干预为基础，二甲双胍为一线用药，肥胖患者可考虑GLP-1RA（超说明书用药需告知）

减重的核心是改善胰岛素抵抗，而非单纯节食

本文经广东省妇幼保健院医院生殖科副主任医师陈烨审核。

参考文献：

1.多囊卵巢综合征合并胰岛素抵抗诊治专家共识[J].生殖医学杂志,2024,33(9):1133-1140.

2.Teede HJ, Tay CT, Laven JJE, et al. Recommendations From the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2023 Sep 18;108(10):2447-2469. doi: 10.1210/clinem/dgad463. 

3.中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组.多囊卵巢综合征中国诊疗指南[J].中华妇产科杂志,2018,53(1):2-6.

4.刘音,宋殿荣.基于改善胰岛素抵抗治疗多囊卵巢综合征的研究进展[J].国际妇产科学杂志,2025,52(6):601-606.