多囊卵巢综合征（PCOS）不孕：从诊断到助孕，生殖科医生带你科学闯关

作为生殖科医生，我每天都会遇到被多囊卵巢综合征（PCOS）困扰的女性，其中不少人为“怀不上”而焦虑。其实PCOS导致的不孕并非“绝症”，从最新国际指南到临床实践，已经有一套成熟的“诊断-干预-助孕”全流程方案。今天就用通俗的语言，把PCOS不孕的关键知识讲清楚，帮你少走弯路。  

先明确：PCOS不只是“月经不调”，它是多系统疾病！

    很多人以为PCOS只是内分泌问题，其实它会影响女性全身健康——内分泌上有胰岛素抵抗、高雄激素；皮肤上会多毛、长痤疮、出现黑棘皮病；生殖方面则是月经紊乱、不孕，甚至增加子宫内膜癌风险；长期还可能引发2糖尿病、心血管疾病，心理上也容易焦虑、抑郁。

而对备孕女性来说，PCOS最棘手的就是不孕率高：数据显示，72%的PCOS患者会面临不孕，风险是非PCOS女性的15倍。这主要是因为排卵障碍（80%的排卵障碍性不孕由PCOS引起），再加上胰岛素抵抗、肥胖、不良情绪等“助攻”，进一步降低生育力。  

    很多女性月经不规律就担心自己是PCOS，其实诊断有明确标准。2023年国际循证指南简化了诊断流程，分3步就能明确，还特别区分了青少年和成人：

第一步：有“月经周期不规则”（比如周期<21天或>35天、每年<8次月经）+“临床高雄激素表现”（多毛、严重痤疮、女性型脱发），排除甲状腺问题、高泌乳素等其他病因后，直接诊断；

第二步：没有明显多毛、痤疮等临床高雄表现，就查“生化高雄”（抽血测总睾酮、游离睾酮，优先用LC-MS/MS精准检测法），排除其他病因后，也能诊断；

第三步：如果只有月经不规律，或只有高雄表现（比如只多毛但月经正常）：

- 青少年不建议做超声，先观察，后续复查；

- 成人需要做超声看“多囊卵巢形态（PCOM）”，只要单侧卵巢卵泡数≥20个（或卵巢体积≥10mL），排除其他病因后，即可诊断。    

明确了诊断后，我们来解决不孕难题，看看如何科学助孕！  

    助孕第一步：先做“孕前干预”，为怀孕打基础

很多人一来就问“能不能直接促排卵”，但对PCOS患者来说，孕前干预比直接助孕更重要——调整好身体状态，不仅能提高受孕率，还能减少流产、早产风险。根据2023指南，这4件事必须做好：  

1. 生活方式干预：所有PCOS患者的“一线治疗” 

- 不管胖瘦，生活方式调整都是基础，尤其是“饮食+运动+认知行为管理”组合拳：

- 减重是肥胖PCOS（BMI≥24kg/m²）的关键：不用追求极速减重，研究证实，减重5%-10%，就能让胰岛素水平下降、睾酮降低，月经更规律，排卵率明显提高；减重超过10kg，胚胎种植率、活产率能接近非PCOS患者。

- 非肥胖PCOS（BMI<24kg/m²）要“稳住体重”：别以为不胖就没事，体重增加会加重代谢负担，建议多吃低升糖、高纤维食物（比如杂粮、蔬菜），避免高糖、高油饮食。

- 运动选“中等强度”：每周3-5次，每次30分钟，快走、瑜伽、游泳都可以，能改善胰岛素抵抗和炎症状态。 

2. 纠正代谢异常：胰岛素抵抗要“早处理” 

PCOS患者中，60%-70%有胰岛素抵抗，这会直接影响卵泡发育和胚胎着床。如果生活方式干预3-6个月没效果，医生会建议用胰岛素增敏剂（如二甲双胍），尤其对肥胖、血糖偏高的患者，能为受孕扫清“代谢障碍”。 

3. 月经周期调整：优先用孕激素，不影响排卵

月经不规律的患者，孕前需要调整周期，但不建议用口服避孕药（OC） ——2020年《多囊卵巢综合征相关不孕治疗及生育保护共识》推荐，月经后半期用孕激素如地屈孕酮^[1]（10-20mg/天，吃10-14天），既能规律月经、保护子宫内膜，又不抑制排卵，还能通过基础体温监测排卵恢复情况。 

4. 心理干预：别忽视情绪对生育的影响

PCOS患者抑郁、焦虑发生率是普通女性的2-3倍，而不良情绪会加重内分泌紊乱，降低促排卵和试管成功率。临床中，我们会建议有情绪问题的患者接受“认知行为疗法”，研究显示，接受治疗的患者焦虑、抑郁评分显著降低，胚胎种植率也更高。

助孕第二步：ART助孕，分阶段选对方案

如果孕前干预3-6个月后仍未自然受孕，就需要借助辅助生殖技术（ART）。根据病情轻重，有3套方案可选，循序渐进，避免过度医疗： 

1. 轻度：诱导排卵（OI），来曲唑是“首选”

针对无其他不孕因素（如输卵管堵塞）的PCOS患者，先尝试药物促排卵：

- 一线药物：来曲唑：2023指南明确，来曲唑的活产率比传统的克罗米芬高78%（OR=1.78）^[2]，还能减少多胎妊娠风险。临床数据显示，用来曲唑的患者妊娠率42.2%，是克罗米芬（20%）的2倍多，平均受孕时间也更短（9.65周 vs 11.07周）^[3]。

- 克罗米芬抵抗？换方案：如果用克罗米芬没效果，别慌，换成促性腺激素（Gn），活产率能从38.6%提升到54.3%^[4]；也可以试试克罗米芬+二甲双胍，排卵率能从56.2%提高到83.3%，还能改善单卵泡排卵率^[5]。

- 手术辅助：腹腔镜卵巢打孔术（LOD）：对药物无效的患者，LOD能降低睾酮和LH/FSH比值，术后排卵率76%、临床妊娠率42%，适合有手术指征的患者^[6]。

（温馨提示：优先考虑在生殖中心妇科进行该术） 

2. 中度：宫腔内人工授精（IUI），3个周期是“上限”

如果促排卵后同房仍未怀孕，或男方精液略差，可以尝试IUI（把处理后的精子直接注入宫腔）：

- 优势：比同房妊娠率高，成本低，还没有卵巢过度刺激综合征（OHSS）风险。

- 注意：别贪多，研究显示，98%的妊娠发生在头3个IUI周期，累计妊娠率可达48.2%^[7]，超过3个周期效果会下降，还会增加经济负担，建议3个周期没成功就转试管。 

3. 重度：体外受精-胚胎移植（IVF-ET），选对方案降风险 

对促排卵、IUI都失败，或有输卵管堵塞、男方严重少弱精的患者，IVF-ET是有效选择。但PCOS患者做试管容易发生OHSS，选对方案很关键：

- 促排卵方案：优先GnRH拮抗剂或PPOS方案：传统的GnRH激动剂方案OHSS发生率60%，而拮抗剂方案能降到40%，还能减少促性腺激素用量、缩短刺激时间^[8]；PPOS方案（高孕激素状态下促排卵）则完全不会发生OHSS，妊娠率和拮抗剂方案相当^[9]。

- 扳机方案：用GnRHa或“双扳机”：别用单一hCG扳机，换成GnRHa扳机，能100%消除OHSS风险^[10]；如果想多获卵，可选“减量双扳机”（曲普瑞林+小剂量hCG），卵母细胞和囊胚数量会增加，还不影响胚胎质量^[11]。

- 胚胎移植：冻胚比鲜胚好：和鲜胚移植相比，冻胚移植活产率更高（49.3% vs 42%），流产率更低（22% vs 32.7%），OHSS发生率也从7.1%降到1.3%^[12]；不过要注意，冻胚移植后先兆子痫风险会略高（4.4% vs 1.4%）^[13]，孕期要加强监测。

- 内膜准备：降调节后激素替代方案最优：做冻胚移植前，内膜准备很重要。网状Meta分析显示，“卵泡期长效降调节+激素替代”的临床妊娠率最高，比自然周期、单纯激素替代效果都好^[14]。 

助孕关键：黄体支持不能少

不管是促排卵、IUI还是试管，PCOS患者都容易出现“黄体功能不全”，导致妊娠率下降、流产率升高，所以黄体支持是ART助孕的“标配”^[15]。孕激素是最基本的黄体支持药物，不论哪种给药方式，口服是相对最方便有效，且经济的基础用药。 

最后一关：预防流产，孕激素是“保胎关键” 

PCOS患者怀孕后，流产风险比普通女性高，所以孕前、孕早期都要做好预防： 

- 孕前：有复发性流产史的患者，孕前就可以补充孕激素，为胚胎着床打基础。

- 孕早期：确诊先兆流产（出血、腹痛）后，首选口服孕激素，比如地屈孕酮降低流产风险，并改善早产率，和产后出血率，安全性更高^[16]。 

写给PCOS备孕女性的话    

PCOS不孕不是“死胡同”，从生活方式调整到ART助孕，每一步都有科学方案。最重要的是别焦虑，先找医生明确诊断，会根据自身情况（BMI、代谢状态、不孕年限）制定个体化方案）——肥胖就先减重，代谢异常就纠正，轻度就促排卵，重度就试管，一步一步来，大多数人都能顺利怀孕。

如果你的月经一直不规律，或备孕超过1年没成功，建议尽早到生殖科做检查，早干预、早助孕，才能少走弯路！  

参考文献

[1]  多囊卵巢综合征相关不孕治疗及生育保护共识[J].生殖医学杂志, 2020, 29 (07) :843-851.

[2]International Evidence-based Guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome 2023 ESHRE.

[3]Bansal S, et al. Int J Gynaecol Obstet. 2021;152(3):345-350.

[4]Weiss NS, et al. Lancet. 2018;391(10122):758-765.

[5]Kar S, et al. J Hum Reprod Sci. 2015;8(4):197-201.

[6]Sinha P, et al. J Hum Reprod Sci. 2019;12(3):224-228.

[7]Atalay E, et al. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2019;48(10):805-809.

[8]ainas TG, et al. Hum Reprod. 2010;25(3):683-689.

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[11]H B Chi, Z N He, P-645, Human Reproduction, Volume 38, Issue Supplement_1, June 2023, dead093.973.

[12]李赛姣,等.GnRH激动剂联合小剂量HCG双扳机对PCOS患者IVF-ET临床结局的影响[J].生殖医学杂志,2017,26(10):978-982.

[13]Chen ZJ, et al. N Engl J Med. 2016;375(6):523-533.

[14]张蕾,等. 不同内膜准备方案对PCOS患者冻融胚胎移植妊娠结局影响的网状Meta分析[J].生殖医学杂志,2020,29(5):628-636.

[15]Dashti S, et al. Int J Reprod Biomed. 2021;19(9):761-772.

[16]Lou C, et al. Am J Transl Res. 2021;13(5):4544-4552.

CHN2371923 有效期至2027年10月22日