妊娠期高血压药物选择

妊娠期高血压疾病严重威胁母儿健康和安全，是产科常见的并发症，也是孕产妇死亡的重要原因之一，尤其子痫前期-子痫是导致孕产妇及围生儿病死率升高的主要原因之一。

根据《妊娠期高血压疾病诊治指南（2020版），“目前，孕期高血压疾病存在的普遍临床问题是未能及早识别和及早发现，使其发现时已经成为重症。”

如何早期排查和筛选风险因素、如何做好早期预防和预警、如何早诊断、早干预、早处理，是诊治妊娠期高血压疾病的重要临床措施。

01妊娠期血压多高算高血压？

妊娠期的高血压定义为，同一手臂至少2次测量的收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg。对首次发现血压升高者，应间隔4 h或以上复测血压，如2次测量均为收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg诊断为高血压。对严重高血压孕妇，即收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg者，间隔数分钟重复测定后即可以诊断。收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg，为重度高血压，如急性发作、持续>15 min为持续性重度高血压，也称为高血压急症。

对于"白大衣高血压"、隐匿性高血压及短暂性或一过性高血压等各种表现形式的高血压，都需要进行动态监测、评估及管理；若血压较基础血压升高30/15 mmHg，但<140/90 mmHg时，虽不作为高血压的诊断依据但需要密切随访，还要注意血压升高幅度的变化即相对性高血压的问题。要了解血压的整体变化，对于"白大衣高血压"、隐匿性高血压及短暂性或一过性高血压，还有相对性高血压这几类人群注意动态血压变化，提倡家庭血压监测和有条件者行24 h动态血压监测。

02诱发妊娠期高血压的危险因素都有哪些？

孕期高血压发病原因复杂，尤其是子痫前期的病因还不清楚，可能的危险因素有以下12种：

1、年龄≥35岁。2、肥胖。怀孕前BMI >28。3、遗传。家族中有人有孕期高血压病史（尤其是母亲及姐妹）。4、以前有孕期高血压病史，有过子痫前期、HELLP综合征。5、孕期有糖尿病。6、孕前合并抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮、肾脏疾病、高血压、易栓症、孕前糖尿病、睡眠呼吸暂停低通气综合征等疾病。7、存在子宫张力过高，羊水过多、双胎、多胎或巨大儿及葡萄胎等情况。8、情绪因素。孕期持续精神紧张、持续负面情绪。9、初次怀孕。子痫前期更容易发生于无其他明显危险因素的健康初次怀孕者。10、应用辅助生殖技术怀孕。11、再次怀孕与上次怀孕的间期太长，大于10年。12、膳食因素。如低镁、低钙饮食等。

03妊娠期出现高血压如何监测？

妊娠期高血压在早期可能没有明显症状表现。部分孕妈妈在孕中晚期出现双下肢水肿，并逐渐加重，体重也会突然间增加。

注意孕妈妈头痛、眼花、胸闷、上腹部不适或疼痛及其他消化系统症状、下肢和（或）外阴明显水肿，检查血压的动态变化、体重、尿量变化和血尿常规，注意胎动、胎心和胎儿生长趋势等。

妊娠期出现高血压时应注意进行以下常规检查和必要时的复查，（1）血常规；（2）尿常规；（3）肝功能、血脂；（4）肾功能；（5）凝血功能；（6）心电图；（7）产科超声检查。尤其是对于妊娠20周后才开始进行产前检查的孕妇，应注意了解和排除孕妇的基础疾病和慢性高血压，注意血脂、血糖水平，甲状腺功能、凝血功能等的检查或复查，注意动态血压监测，注意眼底改变或超声心动图检查。

04妊娠期高血压药如何选择?

妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母儿围产期并发症发生率和死亡率，改善围产结局。及时终止妊娠是治疗子痫前期-子痫的重要手段。治疗基本原则概括为：正确评估整体母儿情况；孕妇休息镇静，积极降压，预防抽搐及抽搐复发，有指征地利尿，有指征地纠正低蛋白血症；密切监测母儿情况以预防和及时治疗严重并发症，适时终止妊娠，治疗基础疾病，做好产后处置和管理。

常用的降压药物有肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等类药物。常用的口服降压药物有拉贝洛尔、硝苯地平或硝苯地平缓释片等；如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药（有条件者使用静脉泵入方法），常用有：拉贝洛尔、酚妥拉明；妊娠期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。硫酸镁不作为降压药使用。妊娠期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

妊娠期、分娩期及产后任何时期出现重度高血压和急性重度高血压都需要给予降压药物治疗；抗高血压药物的选择和给药途径应优先于其他药物，药物选择主要是根据临床医师对药物的经验、用药成本和药物的可获得性。对于出现的急性重度或持续性重度高血压的几种临床情形：（1）若为未使用过降压药物者，可以首选口服，每10~20分钟监测血压，血压仍高则重复给药，2~3次后效果不显立即改用静脉给药。例如口服速效硝苯地平10 mg，但注意每10~20分钟监测血压，如血压仍>160/110 mmHg，再口服20 mg；20分钟复测血压未下降，可再口服20 mg；20 min复测血压仍未下降，应该用静脉降压药物。（2）若是在使用口服降压药物过程中出现了持续性重度高血压，应该考虑使用静脉降压方法。（3）降压达标后，仍需要严密监测血压变化（如1 h内每10分钟测量1次，以后每15分钟测量1次维持1 h，再每30分钟测量1次维持1 h，接着每1小时测量1次维持4 h），有条件的机构应予持续心电监护监测血压，依据病情注意个体化处理。

硫酸镁是治疗子痫和预防抽搐复发的一线药物，也是对于重度子痫前期预防子痫发作的用药；硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物；除非存在硫酸镁应用禁忌证或者硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯巴比妥和苯二氮卓类药物（如地西泮）用于子痫的预防或治疗；对于非重度子痫前期孕妇也可酌情考虑应用硫酸镁。

05妊娠期高血压如何预防？

应进行适当的产前检查及进行足够的饮食营养管理。饮食营养是贯穿妊娠期的重要发病影响因素，应保证蛋白质摄入；提高产前检查的质量，例如对于妊娠期高血压注意每次产前检查的尿蛋白问题。加强孕妇自身依从性的提高。

对于低钙摄入人群（<600 mg/d），推荐口服钙补充量至少为1 g/d以预防子痫前期。

推荐对存在子痫前期复发风险如存在子痫前期史、尤其是较早发生的子痫前期史或重度子痫前期史的孕妇，对有胎盘疾病史如胎儿生长受限、胎盘早剥病史，对存在肾脏疾病及高凝状况等子痫前期高危因素者，可以在妊娠早中期（妊娠12~16周）开始每天服用小剂量阿司匹林（50~150 mg），依据个体因素决定用药时间，预防性应用可维持到妊娠26~28周。但是，仍需注意对孕妇的基础疾病和前次子痫前期发病因素进行排查；对于存在基础疾病如自身免疫性疾病等的孕妇，并非仅仅给予小剂量阿司匹林，应建议妊娠前在专科做病情评估，以便能获得针对性药物的及早治疗和子痫前期预防的双重目的。目前国外指南多推荐低风险人群（曾经成功足月妊娠者）以外的中高风险人群应用小剂量阿司匹林作为预防手段，但也应承认推荐范围过于宽泛。所以，本指南提示即使应用了小剂量阿司匹林作为预防手段也不要忽视对子痫前期发病的警觉性和严密监控及干预。

有发病风险的人群在妊娠前做好专科评估，评估妊娠风险，共同制定保健计划。

妊娠期高血压虽然危害较大，但只要早发现、早诊断、早治疗，并且在医生或药师指导下且科学用药进行管理，高血压的孕妈妈完全可以平平安安生下健康的宝宝。