银屑病丨乌司奴单抗、古塞奇尤单抗、替瑞奇珠单抗、匹康奇拜单抗：四大IL-23通路生物制剂机制有何不同？临床如何选择？

IL-23抑制剂与银屑病

同样作用于IL-23通路，有的药每8周给药一次，有的每12周一次；有的早期皮损清除率较高，有的起效相对平缓，却积累了更长时间的维持数据。面对乌司奴单抗、古塞奇尤单抗、替瑞奇珠单抗和匹康奇拜单抗，临床真正需要回答的并不是“哪一种药最强”，而是“哪一种药更适合眼前这位患者”。

过去评价银屑病生物制剂，通常将起效速度和短期PASI应答率放在首位。但随着IL-23通路药物不断增加，选药还需考虑疗效能否长期维持、特殊部位和合并疾病能否兼顾，以及给药频率是否符合患者的长期治疗需求。

乌司奴单抗、古塞奇尤单抗、替瑞奇珠单抗、匹康奇拜单抗这四种药物作用于同一条免疫轴，却在阻断位点、疗效曲线、给药间隔和循证证据积累方面存在差异。理解这些差异，是进行个体化治疗的基础。

一、作用机制：从p40到p19

IL-12由p35和p40两个亚基组成，IL-23则由p19和p40两个亚基组成。

乌司奴单抗靶向两者共享的p40亚基，因此同时抑制IL-12和IL-23信号。古塞奇尤单抗、替瑞奇珠单抗和匹康奇拜单抗则靶向IL-23特有的p19亚基，选择性阻断IL-23，而不直接阻断IL-12通路。

阻断位点不同，决定了药物的作用范围；上市时间和临床开发进度的差异，又使几种药物形成了不同的证据结构。

虽然选择性阻断p19说明靶点更加聚焦，但并不能据此认定其感染或肿瘤风险一定低于p40抑制剂。药物安全性仍需结合长期研究和真实世界数据判断。

二、临床数据：短期清除与长期维持

靶点更加聚焦，能否转化为更深、更持久的皮损清除，是评价这几种药物的关键。临床既要观察早期PASI应答，也要关注疗效能否长期维持。

目前几种药物的关键研究提供了不同时间节点的数据：

需要注意的是，上述数据来自不同研究，入组标准、基线病情、评价时间和统计方法并不完全一致，不能直接用于药物排名。

古塞奇尤单抗和匹康奇拜单抗在各自研究中显示出较高的早期PASI 90应答率。替瑞奇珠单抗早期应答相对平缓，但第52周应答率进一步提高，因此需要在较完整的治疗周期内评价疗效。

长期证据方面，古塞奇尤单抗和替瑞奇珠单抗已有5年随访数据，匹康奇拜单抗目前主要为52周结果。短期应答率接近，并不意味着长期证据已经处于同一水平。

GUIDE研究还显示，连续达到完全皮损清除的古塞奇尤单抗“超级应答者”，将给药间隔由每8周延长至每16周后，仍可维持疾病控制。但这一结果仅适用于严格筛选的人群，不能推广为常规减量或停药方案。

三、临床定位：按患者表型分流

1. 已经稳定达标：不必盲目换药

对于使用乌司奴单抗后长期稳定达标的患者，没有必要仅因p19抑制剂上市而换药。若治疗后仍有明显残余皮损，可结合既往应答和治疗目标，评估转换为选择性p19抑制剂。

2. 特殊部位和关节受累：看对应证据

伴头皮、指甲等特殊部位皮损，或已经确诊银屑病关节炎时，应考虑在相应领域证据较充分的药物。古塞奇尤单抗在特殊部位和银屑病关节炎方面积累的研究相对较多。

3. 低频给药与长期管理：看患者需求

替瑞奇珠单抗维持期每12周给药一次，适合重视给药便利性、能够接受疗效逐步改善的患者。

匹康奇拜单抗同样采用每12周维持治疗，并在中国人群中显示出较高的早期应答，但其长期随访和真实世界数据仍需积累。

若患者需要在较短时间内控制广泛、严重的皮损，还应将起效较快的IL-17抑制剂纳入比较。合并炎症性肠病时，则需结合获批适应症、肠道疾病活动度及消化专科意见进行评估。

由此可见，几种药物的临床定位并不完全重叠。实际选择应结合既往治疗反应、皮损部位、关节及肠道受累、起效需求和给药便利性，而不是仅根据某一项PASI数据排序。

四、安全管理：长期用药看什么

目前几种IL-23通路药物总体耐受性较好，常见不良反应主要包括上呼吸道感染和注射部位反应。但银屑病通常需要长期治疗，安全性判断不能只看单一标签。

1. 抗体来源不能决定安全性

“全人源”或“人源化”反映的是抗体来源，可能影响免疫原性，但不能单独决定药物的临床安全性。各药抗药抗体发生率所采用的检测方法、灵敏度和采样时间也不一致，说明书中的百分比不宜直接横向比较。抗药抗体是否具有临床意义，还需观察其是否影响药物暴露、疗效或不良反应。

2. 抗药抗体不能简单横向比较

其次，自发不良反应数据库主要用于发现潜在安全信号，其中的报告比例会受到药物上市时间、使用人数及报告习惯影响，不能视为真实发生率，也不能据此证明药物与肿瘤等事件存在因果关系。

3. 长期管理重在规范筛查

因此，安全性评价仍应以随机对照研究、长期延伸研究和真实世界随访为基础。治疗前应完成结核、乙型肝炎及其他感染风险评估；治疗期间需关注持续发热、反复感染，并结合年龄、合并疾病和既往治疗史进行长期监测。

 结语

从共同阻断p40，到选择性靶向p19，IL-23通路药物的演进，不只是靶点越来越精细，也推动银屑病治疗从短期皮损控制，逐渐转向深度清除、长期维持和个体化管理。

乌司奴单抗、古塞奇尤单抗、替瑞奇珠单抗与匹康奇拜单抗各有自身的证据基础和临床位置。对医生而言，选药的重点并不是给几种药排出统一名次，而是判断患者此刻最需要解决的问题：是残余皮损、特殊部位或关节受累，还是希望减少给药次数、提高长期依从性；同时还要兼顾既往治疗反应、合并疾病和证据成熟度。

因此，真正有价值的比较，不是寻找一款适用于所有人的“最强药物”，而是让每一种药都用在更合适的患者身上，并在长期随访中持续评估疗效、安全性与治疗负担。这才是IL-23通路药物走向精准治疗的临床意义。

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