临床必备！如何运用支气管内镜、食管内超声内镜进行肺癌诊断与分期？

在全球恶性肿瘤中，肺癌的发病率与死亡率长期居高不下。想要为患者制定个性化治疗方案、有效改善预后，精准完成疾病诊断与淋巴结分期是重中之重。如今，支气管内超声引导经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）、食管超声引导细针穿刺（EUS-FNA，包含 EUS-B-FNA）这类内镜超声技术，凭借创伤小、诊断精准、并发症少等优势，逐步取代传统纵隔镜，成为临床评估肺癌纵隔病变的主流方式。

近期，欧洲呼吸学会、欧洲胃肠内镜学会联合欧洲胸外科学会，发布了全新的肺癌支气管与食管内镜超声临床实践指南。本次指南参考了2025年4月之前的大量临床研究数据，采用国际通用的GRADE证据分级方法，在2015年旧版指南的基础上进行全面更新，内容覆盖分期方案、操作手法、器械选用、标本检测、医师培训等多个维度，进一步规范了内镜超声在非小细胞肺癌（NSCLC）全流程诊疗中的应用。下文结合指南核心内容与临床实际展开解读，为国内临床工作提供参考。

Key Points

1. 纵隔淋巴结评估全面转向微创内镜超声技术，不再将纵隔镜作为常规检查手段。即便内镜超声结果为阴性，临床也无需常规补做纵隔镜，仅特殊个案酌情考量。

2. 纵隔淋巴结采样需摒弃仅依赖影像的定点模式，统一采用系统性全面采样；优先选择EBUS-TBNA联合EUS (-B)-FNA方案，条件有限时，规范的单纯系统性EBUS-TBNA也可满足临床要求。

3. 接受诱导治疗的 III 期肺癌患者，复查纵隔分期优先使用内镜超声；针对不同位置的中央型病灶，可分别选用 EBUS-TBNA 或 EUS (-B)-FNA 完成检查。

4. 评估肺癌左侧肾上腺转移病灶时，EUS-B-FNA和传统EUS-FNA效果、安全性相近，临床可灵活挑选使用。

5. 临床穿刺统一沿用21G/22G标准针具，其余型号穿刺针、冷冻活检均不推荐常规开展，冷冻活检仅在分子检测方面存在潜在价值。

6. EBUS-TBNA获取的组织标本质量可靠，能够顺利完成PD-L1检测，可满足肺癌免疫治疗患者的筛选需求。

7. 调整内镜医师培养模式，新人先通过模拟设备完成实操训练，不再以固定操作数量判定资质，改用标准化能力考核作为上岗标准。

指南解读

（一）纵隔淋巴结分期：微创技术成为临床首选

纵隔淋巴结的病变情况，直接左右肺癌患者的整体治疗方向，这也是本次指南改动最大的部分。综合多项对照研究数据，内镜超声诊断N2、N3期淋巴结转移的灵敏度可达85%，而传统纵隔镜仅为77%。除此之外，纵隔镜属于有创外科操作，存在术中大出血、喉返神经损伤、纵隔炎等多种风险，内镜超声的不良事件发生率则极低。从住院时长、整体治疗费用来看，内镜超声也更具优势，因此指南明确推荐用内镜超声替代纵隔镜，作为纵隔淋巴结分期的首选手段。

在采样方式的选择上，仅依靠PET-CT影像对可疑淋巴结定点取样存在明显短板，临床中约12%的隐匿转移病灶会被漏诊，进而造成分期判断偏差。为此，指南将系统性淋巴结采样划定为基础操作要求，临床需要常规对4R、4L、7区等关键淋巴结区域进行评估取样。在检查方案上，EBUS-TBNA 联合EUS (-B)-FNA 能够将诊断灵敏度提升11%，是临床最优选择；如果医疗机构设备、人员条件受限，严格按照规范开展单纯系统性EBUS-TBNA，同样符合诊疗标准。针对临床以往 “内镜超声阴性后补做纵隔镜” 的习惯，指南予以否定。相关随机对照试验表明，两种检查流程下，术后新发N2病灶的检出率相差无几，额外加做纵隔镜只会增加患者创伤、延误治疗，仅在高度怀疑假阴性的特殊病例中，才可酌情考虑。

（二）诱导后再分期、病灶及远处转移评估

对于接受化疗、免疫治疗、放化疗等诱导方案的 III 期非小细胞肺癌患者，纵隔再次分期是判断能否实施手术治疗的关键。数据显示，内镜超声和纵隔镜的诊断灵敏度相差不大，但纵隔镜的严重并发症发生率达到3.4%，内镜则几乎不会出现严重不良事件，因此诱导治疗后的再次分期优先选择内镜超声。

针对常规支气管镜无法观察到的中央型肺癌，指南给出了清晰的操作划分：病灶靠近大气道时，首选EBUS-TBNA，该技术整体诊断有效率为 89%，恶性病灶诊断灵敏度达 92%；若病灶毗邻食管，则推荐使用EUS (-B)-FNA，这项技术同样有着出色的诊断效果与安全性。肺癌容易出现肾上腺转移，在左侧肾上腺病灶评估工作中，EUS-B-FNA与传统EUS-FNA的成像效果、取样成功率、诊断能力基本持平，而且 EUS-B-FNA可以使用同一套镜体完成纵隔与肾上腺两项检查，简化操作流程，临床可灵活选用。

（三）穿刺器械、活检方式与标本临床应用

指南将21G、22G穿刺针确定为临床标准用具。目前已有的研究证明，19G、25G等其他规格针头，以及各类特殊活检针，在诊断准确率、并发症发生率上均未体现出明显优势，因此不建议临床常规使用。冷冻活检虽然可以获取体积更大的组织样本，对部分纵隔良性病变检查有帮助，但应用于肺癌诊断和分期时，并未提升检测准确度，仅在肿瘤分子检测方面存在一定潜力，故而不纳入常规活检方案。

随着免疫治疗在肺癌领域的普及，PD-L1检测成为筛选适配患者的重要依据。汇总多项分析数据后发现，EBUS-TBNA 采集的标本用于PD-L1检测的合格率达到90%，和手术标本的检测结果中位吻合度为83%，完全可以满足临床检测需求，无需重复取样，充分体现出内镜超声 “取样、诊断、分型”一体化的临床价值。

（四）医师培训与资质管理

内镜超声操作难度较高，不同医师的上手速度、实操水平存在明显差异。指南要求新晋操作人员必须先在模拟设备上完成系统化实训，不能直接在患者身上练习，以此规避操作风险。同时，以往“积累固定操作例数就可上岗”的模式被淘汰，由于操作数量无法真实反映医师的实操能力，如今统一采用标准化考核体系，以综合考核结果作为上岗依据。这一调整能够有效缩小不同医疗机构之间的操作水平差距，保障各地诊疗质量保持统一。

推荐意见汇总

（一）临床诊疗类推荐（PICO问题）

1. 对于需行纵隔淋巴结组织分期的疑似或确诊非小细胞肺癌患者，推荐选用腔内超声（EBUS-TBNA或联合EUS-(B)-FNA），而非纵隔镜（强推荐，证据等级低）。

2. 对于需行纵隔淋巴结组织分期的患者，在行腔内超声检查时，建议采用系统性分期，而非基于PET-CT 的靶向采样（条件性推荐，证据等级极低）。

3. 对于需行纵隔淋巴结组织分期的患者，建议采用EBUS-TBNA联合EUS-(B)-FNA方案，优于单独使用EBUS-TBNA（条件性推荐，证据等级中等）。

*备注：PICO 2中提及的系统性 EBUS-TBNA 可作为可行替代方案。*

4. 对于系统性腔内超声检查结果为阴性的疑似或确诊非小细胞肺癌患者，不推荐追加纵隔镜进行确诊（强反对，证据等级低）。

对于确诊III期非小细胞肺癌、经化疗、免疫治疗和/或诱导放疗后需再次行纵隔淋巴结分期的患者，建议选用腔内超声，而非纵隔镜（条件性推荐，证据等级极低）。

6. 推荐使用EBUS-TBNA诊断毗邻大气道、常规支气管镜无法观察的中央型肺部肿瘤（强推荐，证据等级中等）。

7. 推荐使用EUS-(B)-FNA诊断毗邻食管、常规支气管镜无法观察的中央型肺部肿瘤（强推荐，证据等级中等）。

8. 对于疑似或确诊非小细胞肺癌患者的左侧肾上腺评估，EUS-B-FNA与EUS-FNA均可选用（条件性推荐，证据等级中等）。

（二）技术与管理类推荐（叙述性问题）

1. 建议医师在不接触患者的模拟培训环境中完成EBUS-TBNA与EUS-(B)-FNA的入门技能学习（条件性推荐，证据来源于综述，证据等级低）。同时建议采用标准化考核方式评定操作能力，而非依靠固定操作例数判定资质（条件性推荐，证据来源于综述，证据等级低）。

2. 目前尚无充分证据证明，在非小细胞肺癌患者的 EBUS 检查中，标准21G/22G穿刺针以外的其他针具具备临床应用价值（条件性推荐，证据来源于综述，证据等级低）。

3. 目前尚无充分证据支持对接受EBUS检查的非小细胞肺癌患者常规开展冷冻活检（条件性推荐，证据来源于综述，证据等级极低）。

4. EBUS-TBNA所采集的标本用于PD-L1检测的合格率较高（条件性推荐，证据来源于综述，证据等级极低）。

结 语

临床工作中，医护人员可结合本院设备、技术条件，灵活选用联合方案或单纯系统性EBUS-TBNA，严格遵循器械与操作规范，并落实模拟培训与能力考核制度。目前，免疫治疗后再分期、新型活检工具的临床价值等方向仍缺乏充分研究，这也是未来探索的重点。期待后续更多临床研究补充证据，持续完善肺癌内镜超声诊疗体系，依托精准分期为患者制定个体化治疗方案，进一步改善肺癌患者的远期预后。

参考文献：

Korevaar DA, Kovacevic B, Papadopoulou E, van den Broek FJC, Bertolaccini L, Catarata MJ, Denswil NP, Facciorusso A, Gnass M, Gompelmann D, Herth FJF, Kontogianni K, Koukaki E, Marc-Malovrh M, Simon M, Moretti A, Novoa NM, Seicean A, Tsang NNY, Demonceau C, Tonia T, Sanz-Santos J, Konge L, Vilmann P, Annema JT. ERS/ESGE/ESTS clinical practice guidelines on endobronchial and oesophageal endosonography for the diagnosis and staging of lung cancer. Eur Respir J. 2026 May 21:2600097.