吃药就能阻断HIV？可别大意处理---从指南更新看HIV暴露后阻断诊疗规范

“作为临床医生，我们在门诊遇到过不少令人无语的案例。一些年轻人以为自己‘颇有艾滋病防治知识’，发生高危行为后自行服用H IV 阻断药物，结果就诊时发现H IV 感染。

具体一问，发现他们所谓的‘权威知识’其实是各种网络碎片信息，而且阻断用药之前其实已经感染，只是没有检测。结果以为预防了，其实早已感染，令人唏嘘。”

今天医学论坛报有幸采访到深圳市第三人民医院感染科何云教授，特邀临床专家结合刚发布的2021版《中国艾滋病诊疗指南》1，深入介绍HIV暴露后阻断诊疗规范。

何云教授介绍，《中国艾滋病诊疗指南》（以下简称《指南》）2021版为第五版，这部指南充分体现了我国艾滋病诊疗一线医务人员和学组专家的智慧，既结合中国实际，又与时俱进地纳入了国内外最新研究成果，由此形成的指南特别适用于中国人群。

《指南》在内容较前几版有诸多更新，同时全篇都强调了预防阻断理念，强化关口前移和预防，体现了防治结合和医防结合的概念。

2021版《指南》关于PrEP和PEP的更新亮点主要表现在四个方面。

其一是流行病学部分首次提到了对高危人群采用PrEP和PEP。

其二，在流行病学部分提出4个95%的目标，PrEP和PEP是实现这4个95%目标极为重要的行为学和生物学策略。

其三是在PEP章节，介绍了诸多药物应用进展，包括首次推荐PEP单片制剂。其四，也是更重要的，2021版《指南》详细介绍了PrEP的适用人群、启动流程、用药方案、注意事项和规范随访。

PEP针对的是尚未感染HIV的人群，PrEP针对的是尚未感染HIV的高风险人群。这两个人群有何区别？高风险人群主要是指男男性行为者、与男女发生性关系的男性和不使用安全套的男性、变性人、商业性工作者、多性伴者等。

在实际生活工作中，有些暴露于HIV的并不一定是高危人群。PEP针对的是尚未感染HIV的人群，在暴露于高感染风险后（职业暴露与非职业暴露），可能与HIV感染者或感染状态不明者发生明确液体交换行为。

对于该类意外暴露的人群，发生意外暴露之后不必害怕，尽早（不超过72小时）服用特定的抗HIV药物，有望有效降低HIV感染风险，即达到暴露后阻断。

我国《指南》建议的阻断方案始终与全球同步。在2021版《指南》中1，首选推荐方案为：恩曲他滨替诺福韦（FTC/TDF）联合拉替拉韦或多替拉韦（RAL或DTG）；也可考虑选择比克替拉韦恩曲他滨丙酚替诺福韦（BIC/FTC/TAF）。

如果INSTIs不可及，根据当地资源，可以使用PIs如LPV/r和DRV/c；对合并肾功能下降并排除有HBV感染的可以使用AZT/3TC。另有研究对我国国产药物的依从性和安全性进行了评价，但目前该研究的时间短且数据少，要成为新的阻断方案尚需积累更多证据。

在发生HIV暴露后尽可能在最短的时间内（尽可能在2h内）进行预防性用药，最长不超过72 h；连续服用28 d；并且做好检测和随访，暴露后立即、4周、8周、12周和24周后检测HIV抗体。对合并HBV感染的暴露者，注意停药后对HBV相关指标进行监测。

何云教授强调，希望大家能够对HIV有不带歧视的了解。一旦发生有可能感染HIV的行为，尤其是性行为，无需惊慌，我国有几十家定点门诊为求询者提供规范阻断服务。

需要提醒的是，不能认为“有药即可阻断”，服用药物后是否达到阻断目标受到很多因素影响。

其一是阻断前后的检测、药物的副作用等因素都要考虑到。

其二，有肝炎病史、服药前肝肾功能异常者，服药之后副作用可能与基础疾病叠加，还可能发生新的副作用，包括一些轻度的消化道症状等等，因此，服药后要特别注意监测。

其三，对于定义为高危但尚未感染的人群，一定要明确接受阻断时并未被感染，且检测结果与其最后一次高危行为发生的时间、发生方式、确定没有被感染的检测方式等有关。对于有高危行为而HIV检测是阴性的，并不能完全排除感染的可能性，需注意窗口期干扰。

因此，对于暴露阻断前的检测，更强调要了解患者的行为，以此决定是仅需检测抗体，还是要同时检测HIV RNA，明确应用阻断药物前是否已感染。

其四，接受阻断后要排除是否感染，也需要核酸检测，而不仅仅是抗体检测。这是因为，早期急性感染者在进行检测时抗体和核酸没还来得及呈阳性，但事实上已经发生感染。这类患者在使用阻断药物后要进行抗体和核酸的检测。

总而言之，阻断是要在专业医生的指导下进行，而不是简单地买药吃。

中国抗HIV治疗成效整体喜人，大部分患者的成功治疗得益于我国的免费治疗，也得益于我国以免费治疗建立的完整体系。

在我国，从最低水平的村卫生室，到最高水平的国家部级医院，都在承担艾滋病的治疗。经过多年培训，专业医务人员均掌握了防、诊、治艾滋病的基本能力。

如今，更令临床医生头痛的是患者已经诊断而不治疗，或不规范治疗，随心所欲吃药，甚至随心所欲停药。确诊后未规范治疗，也就是“晚治疗”，其可能造成患者的免疫功能越来越差，且随着年龄增长，并发症越来越多，由于同时合并其他疾病，带来越来越多的药物相互作用也提高了治疗难度。

另外，由于长期未得到规范化治疗，患者的病毒载量一直很高，而这种传播的可能性对社会而言也是一类危害。

总之，无论从患者角度还是从医疗体系，我国艾滋病的防治工作确也任重道远。

1中国艾滋病诊疗指南（2021年版），中国艾滋病性病，2021，27（11）：1182-1201.