乙肝什么时候进行抗病毒治疗？

一、指南与共识

01

《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》

1、乙肝病毒DNA阳性、转氨酶升高的患者，排除其他原因导致的转氨酶升高，建议抗病毒治疗；

2、转氨酶正常：

①肝组织活检有明确肝组织坏死纤维化的患者及30岁以上、有肝硬化肝癌家族史、乙肝病毒DNA阳性、转氨酶正常的人群建议抗病毒治疗；

② 30岁以上，没有肝硬化肝癌家族史，转氨酶正常的人群，建议寻找证据治疗，所谓寻找证据治疗就是可进行无创肝纤维化检测评估或者肝组织学检测来决定是否治疗。

③HBV相关肝外表现HBV相关肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎等者。

02

《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见（2022年）》

1、无论是否抗病毒治疗，应该检测高敏乙肝HBV-DNA（检测下限10~20IU/ml）；

2、对于HBV-DNA阳性的患者，ALT持续高于阀值（男性30U/L，女性19U/L），1年内连续随访3次以上，每次间隔至少3个月，排除其他原因，建议抗病毒治疗。

3、对于HBV-DNA阳性的患者，无论转氨酶高低，符合下列情况之一，建议抗病毒治疗：① 乙肝肝硬化肝癌家族史，② 年龄＞30岁，③ 无创指标，或肝组织学检查提示存在明显炎症（G≥2）或纤维化（F≥2）。

4、对于随访1年以上，HBVDNA和ALT模式难以确定的未经治疗的“不确定期”慢性乙型肝炎患者，建议抗病毒治疗。

二、特殊类型的抗病毒

1、母婴阻断：孕24-28周，若乙肝DNA＞5次方，为降低母婴传播的风险，建议抗病毒治疗。（具体可参考文章《乙肝怀孕、生育常见问题》）

2、 乙肝合并肝硬化、肝癌，立即抗病毒并终身服药；

3、 需要使用化疗药物、免疫抑制剂，不论DNA结果，HBsAg阳性即需要抗病毒治疗；

4 、若准备使用干扰素，有追求临床治愈的打算，排除备孕、怀孕，只要表面抗原阳性，均可以使用干扰素抗病毒治疗。

5、儿童：若符合抗病毒治疗指征，充分知情同意下，干扰素、恩替卡韦可用于2岁以上的儿童，替诺福韦，可用于12岁以上的儿童。

三、尚存争议范围

1、就权威性方面，指南＞共识。所以，共识是一个还需探讨的方案。

2、原共识中“血清HBV-DNA阳性”定义不清晰。是按照20IU/ml，还是按照1000IU/ml。

3、乙肝妈妈母婴阻断后，到底还停药与否。目前，大部分会在30岁之后生育，按照目前的共识，30岁之后就需要持续抗病毒。这跟2019年指南中涉及母婴阻断的部分，以及专门发布的母婴阻断管理流程，存在冲突。

4、共识中第4点，“不确定期”还有待进一步区分，按照原文的介绍，那么几乎就是有HBV-DNA阳性，就需要抗毒。

四、梁韬医生观点

1、总原则：“早抗早省心”；

2、无论年龄，符合“2019年国内指南”：直接抗病毒治疗；

3、年龄＞30岁：

① HBV-DNA＞500IU/ml：建议抗病毒；

② 20IU/ml＜HBV-DNA＜500IU/ml，肝脏彩超正常，且不符合特殊类型抗病毒：生育后进行抗病毒；

4、年龄＜30岁：

① HBV-DNA＞500IU/ml：《2019年版指南》基础上，生育后进行抗病毒治疗；

② 20IU/ml＜HBV-DNA＜500IU/ml：《2022年版共识》基础上，生育后进行抗病毒治疗；

5、HBV-DNA＜20IU/ml，且不符合特殊类型抗病毒：暂不需要抗病毒治疗。

六、注意事项

抗病毒之前建议体检，体检项目：除了基本的肝功能、乙肝两对半、乙肝DNA、肝脏B超，还需要增加 肾功能、尿常规、胸部CT、电解质。

参考文献

1、慢性乙型干预防治指南（2019年版），中华医学会感染病学分会，中华医学会肝病学会

2、阻断乙型肝炎病毒母婴传播临床管理流程（2021年），中华医学会感染病学分会，中华医学会肝病学会

3、扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见（2022年），中华医学会肝病学会