慢性乙型肝炎的诊断和治疗误区

慢性乙型肝炎已成为目前我国最为重要的危害人类健康的传染病之一，也是目前发病率最高的传染病。由于缺乏特效药物，相当一部分病例迁延不愈甚至衍化为肝硬化和肝癌。然而，这类疾病在诊断和治疗方法的选择和应用方面存在的误区及其不太恰当的处理措施，加重了这类疾病的发生和发展过程，使发病率和病死率增高。

慢性乙型肝炎诊断的认识误区

关于慢性乙型肝炎的诊断多数人认为比较容易。其实准确地说应该是诊断有或无乙型肝炎相对容易。因为乙型肝炎的免疫学检查比较准确稳定。也就是人们常说的乙肝“ 两对半”。然而，进一步判断乙型肝炎的程度，有无病毒的各种变异，乙肝病毒的载量，乙肝的影像学检查，病理学活组织检查，以及重叠其他病毒感染，合并脂肪肝等则需要更为专业的理论知识，系统培训，临床实践和对医学前沿知识的跟踪学习和研究。

当然，更需要一个科学的态度和对方法学的理解和掌握。对乙型肝炎病情发展程度的判断就不能仅凭一张化验结果，还应该详细询问发病时间、治疗经过、个人生活和工作状况、就诊时的症状和体征、并且结合其他相关检查综合判断，切忌凭主观映象和感受进行诊断。

由于检测方法本身的局限性，存在一定假阳性和假阴性结果。部分仪器生产厂家和检测医疗单位过度追求利润，放松对技术指标的要求和降低标准，使这一十分敏感的结果的准确性和特异性更加下降，因而影响了临床医生对病情的判断。正确的做法应该是一旦病情需要可进行两次检测或在另一单位复查一次。

慢性乙型肝炎治疗的最佳时机判断

慢性乙型肝炎治疗的最佳时机的把握对于病情发展和转规十分重要。客观地说多数专业医生对于治疗标准比较了解。主要与肝功能异常、病毒复制和明显的临床症状体征有关。然而对于最佳治疗时机的认识和把握存在以下几个常见问题：

（1）过早对“ 小肝炎” 进行不太必要的护肝和抗病毒治疗。所谓“ 小肝炎” 是指母婴垂直传播或从小即感染乙型肝炎的儿童。由于影响入学，周围舆论压力，小孩情绪障碍等因素影响，往往家长有一种急于转阴和保护孩子肝脏功能的治疗愿望。医生在这种压力的影响下开始了对“ 小肝炎” 的不恰当治疗。因为有相当一部分“ 小肝炎” 在很长一段时间内肝功能完全正常‚并不需要药物进行护肝治疗。目前也没有特效药物可使这类患者乙肝病毒标志物转阴。而且部分药物还会导致相对严重的副作用从而引发其他更为严重的临床表现。

（2）错过对活动性乙型肝炎的有效治疗。部分乙肝患者处于明显的肝功能异常、病毒复制繁殖活跃时期，应该立即采取相应的抗病毒治疗和护肝等治疗措施。并应劝告患者尽可能接受治疗，同时注意休息、营养和支持治疗。然而，部分病人由于相对长期的治疗不仅花费大量的时间、金钱同时也对治疗失去信心，因而拒绝或放弃治疗。医生也因为病人依从性不好而放弃努力，也未对病人可能出现的危险，病情可能发展的趋势等情况向病人或其家属交代清楚。最终部分患者丧失最佳治疗时机而发展为死亡率极高的重型肝炎或难治性肝炎肝硬化，甚至衍化为肝癌。这种现象的出现部分原因与我们社会不成功的医疗体制改革有密切关系。患者因为经济原因得不到社会的救助而不得不放弃治疗。还有部分原因与社会舆论和压力、公众认识有关。这类患者常常受到社会的歧视，他们得不到公平的学习和就业机会。一旦得病还得偷偷接受治疗，这不仅使其治疗不便，还使他们背上沉重的思想包袱，最终发展为心理障碍或心理疾病。此时再要进行正常的治疗已不太可能，如此形成恶性循环，最终不治。

（3）定期复查和监测不力和不当，导致病情急剧恶化。部分患者虽然短期内不需药物治疗，但并非不需要定期复查肝功能、病毒复制指标和影象学变化。因为这类患者有病情加重的潜在危险性，属肝癌高发人群。医生和社会应对这类患者建立电子档案，跟踪监测病情变化，既可提醒和督促避免出现各种诱发因素，亦可使其得到及时治疗。

对慢性乙型肝炎患者情绪障碍的认识和治疗误区

近年很多学者及我们对慢性乙型肝炎患者情绪障碍状况进行了调查及报道 。发现部分慢性乙型肝炎患者存在不同程度失眠、多梦、抑郁、焦虑等情绪障碍。 少数病例由于未得到相应治疗而发展到自残、自杀。

分析引起情绪障碍的原因主要与久治不愈的躯体疾病有密切关系。然而也与医务人员对肝病患者情绪障碍的认识不足有关。多数医生及护士虽然认识到这类患者存在情绪异常，但并未从心理学专业角度进行深入认识，分析躯体疾病与精神异常的内在联系。

在治疗躯体疾病的同时对精神异常也进行相应分析治疗或协助和建议患者进行心理咨询和专业治疗。部分医务人员错误认为言语等简单的安慰和询问可以替代专业的心理治疗。更有少数医护人员态度生硬对患者的反复无常的情绪变化缺乏心理学的敏感性，丧失及时治疗心理异常的最佳时机，也因此加重了肝脏疾病的病情发展。研究表明，恰当的心理治疗不仅可纠正情绪障碍，亦可促进肝脏疾病的治疗恢复。

对慢性乙型肝炎患者营养状况的认识和治疗误区

中国民间流传很多关于各种疾病的食谱，以及饮食治疗和饮食限制。虽然部分食疗仍然具有一定参考和应用价值，然而，这其中相当部分或不太适合现代社会疾病谱，或难以阐明医学或营养学机理而应该正规化或彻底舍弃。部分医生和护士或多或少将这些民间饮食习惯应用于各种患者，包括肝脏疾病患者。他们并没有从医学专业角度进行仔细研究和分析，或者实际上也认为某些所谓食谱具有控制病情作用。比如控制慢性肝炎患者进食鱼类、蛋类、动物肉类‚包括牛肉、鸡肉等。从肝病角度讲这种饮食控制并无什么医学依据。对于重型肝炎患者由于会加重肝脏负担或导致肝昏迷而应限制摄入这类食物。但对于慢性肝炎患者并无这样的影响，因此限制这类食物的摄入只会导致医源性营养不良。部分患者过分迷信民间传说不愿也不敢进食这类食物而出现营养不良。

研究发现，部分慢性肝炎患者存在一定程度营养不良。饮食不当是原因之一，但肝脏功能障碍所致三大物质代谢异常、胃肠消化功能下降、以及肠道菌群紊乱等因素也是引起营养不良的原因。临床观察表明不同程度营养不良明显影响肝功能的恢复，适当纠正慢性肝炎患者的营养不良能明显提高临床治愈率缩短患者的治疗时间，对于以后病情的控制也有一定意义。然而部分临床医生并未对这类患者的营养不良引起重视，常常只告诉病人大概饮食原则如高蛋白饮食等，而没有具体的饮食治疗方案，使患者无所适从。临床医生也需要加强这一方面的培训和与临床营养师的密切配合。尽可能正确诊断慢性肝炎以及肝硬化患者存在的营养不良并且给予恰当的治疗。

慢性乙型肝炎抗病毒治疗中的问题探讨

慢性肝炎抗病毒治疗是肝病临床医师最为重视和了解的问题。然而越重视越说明其重要性和复杂性。抗病毒治疗的标准我们临床专业医师应该都比较熟悉。然而这其中存在几个与专业相关的方法学问题。

（1）过度医疗的问题。对于肝功能正常的患者并不需要立即进行正规的抗病毒治疗，不论我们选用目前哪一种抗病毒方案，此时抗病毒治疗不仅会给患者造成一定经济和心理负担，并且还会影响到以后的治疗效果。

（2）抗病毒方案选择和应用不当。抗病毒标准掌握以后，方案的选择尤为重要。到目前为此，客观而综合考虑首选药物仍然是干扰素。现在国产干扰素价格相对便宜，而且疗效比较稳定。但部分医生因为担心干扰素本身的副作用和对患者过分夸大其副作用而使患者放弃首选干扰素抗病毒治疗。干扰素一旦治疗效果不太理想，可以考虑加用核苷类似物联合抗病毒。然而核苷类似物的应用涉及诱导病毒变异和停药反跳等副作用。应严格根据临床专家达成的共识进行调整和治疗。也可应用胸腺素联合抗病毒治疗，因为胸腺素副作用相对较小，但这类药物以免疫调节为主。一旦联合抗病毒治疗方案也未达到理想疗效临床，医师应一边护肝治疗，一边对患者的情绪、休息、饮食和运动进行综合调整，暂时停止抗病毒治疗。因为干扰素、胸腺素等药物具有一定治疗后效应仍可发挥一定抗病毒作用。同时，亦可使患者机体内环境、免疫状态得到一定程度自身调节和恢复。关键是医生和患者不能操之过急，急于求成，也不能丧失信心，任其发展。

（3）最常见的是病情观察不够。抗病毒治疗过程中部分医生并没有定期、严密观察患者各项指标的变化，并对治疗方案和辅助药物作出相应调整。结果导致部分患者错过联合治疗或辅助治疗的最佳时机。部分患者甚至出现严重的肝功能损害而衍变为重症肝炎。其次对患者抗病毒治疗期间的情绪、饮食、营养、休息、学习和工作更未加以重视。还有部分患者合并其他疾病如糖尿病、妊娠等未及时发现和调整。最后缺乏与患者沟通致使部分患者放弃学习和工作在家进行抗病毒治疗。这样做既加重其经济负担亦加重了心理负担，也使抗病毒治疗的疗效受到一定程度影响。

（4）一般抗病毒药物疗效的思考。部分患者接受了多种我国自行研制的抗病毒中草药、中成药和部分西药。依据循征医学的观点‚目前尚无证据表明这些药物没有抗病毒作用，但究竟有多大抗病毒作用？是否经过全国多中心、双盲临床试验？临床应用以后，有否对临床疗效及毒副作用进行后续总结？虽然少数这类药物进行过上述工作，具有一定疗效，但对于多数药物答案不得而知。至于多种媒体，甚至包括比较正规、高级别的媒体所传播的铺天盖地的广告药物，其疗效是否被夸大？是否误导患者？是否有医务人员参与其中？亦不得而知。部分事实是为数不少的患者曾接受过这些药物的治疗并未显示明显疗效但却花费大量金钱和浪费宝贵的治疗时机。