腹腔镜联合宫腔镜下输卵管插管通液术在女性不孕症中的应用

腹腔镜联合宫腔镜下输卵管插管通液术在女性不孕症中的应用

马春华 王芬 新疆维吾尔自治区人民医院妇科 (830001)    

【摘要】 目的

 探讨腹腔镜联合宫腔镜下输卵管插管通液术在女性不孕症患者诊治中的应用价值。

方法 

对我院2018年6月~2021年8月收治的115例女性不孕症应用 腹腔镜联合宫腔镜下输卵管插管通液术进行联合诊治的临床资料进行回顾性分析。

结果 

腹腔镜下发现盆腔病变90例,其中盆腔炎症62例,子宫内膜异位症14例, 盆腔结核16例;宫腔镜下发现宫腔病变23例;宫、腹腔镜下均发现病变5例。治疗后行镜下输卵管插管通液, 115例(222条输卵管)不孕症中,术前阻塞87条,通而不畅44条,通畅91条;术后通畅195条,通而不畅15条,阻塞12条,手术疏通率81.74% (94 /115)。94例术后随访6~12月,已有43例受孕,妊娠率45.75% (43 /94),其中宫内妊娠39例,输卵管妊娠4例。

结论 

腹腔镜联合宫腔镜下输卵管插管通液术能准确诊断不孕原因,同时治疗宫腔、盆腔及输卵管异常,对女性不孕症患者疗效较好。

【关键词】 宫腔镜；腹腔镜; 输卵管插管; 不孕症

  中图分类号:R713   文献标识:A   文章编号:1009 -6604(2010)03 -0214 -03

Combined hysteroscopic tubal cannulation through laparoscopic surgery was used in female infertility

Wang Fen, the first department: The XinJiang Medical Univercity

the second:department: Department of Gynecology, People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi 830001, China

Chen Jiying Mayinuer.Niyazi Department of Gynecology, People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi 830001, China

【Abstract】 Objective To investigate the value of laparoscopic tubal cannulation through hysteroscopy under the joint fluid in the diagnosis and treatment of female infertility surgery patients. Methods From June 2018 - August 2021 treated 115 cases of female infertility laparoscopic tubal cannulation under the combined clinical data hysteroscopic surgery was carried out through a joint diagnosis and treatment were analyzed retrospectively. Results showed that 90 cases of laparoscopic pelvic lesions, including 62 cases of pelvic inflammatory disease, endometriosis, 14 cases, 16 cases of pelvic tuberculosis; hysteroscopic intrauterine lesions found in 23 cases; Palace, laparoscopic lesions were found in 5 cases. Underwent endoscopic treatment of tubal cannulation through the liquid, 115 cases (222 tubal) infertility, preoperative obstruction 87, passable 44, unobstructed 91; patency 195, passable 15, blocking 12 surgical dredge rate 81.74% (94/115). 94 cases were followed up for 6 to 12 months, there have been 43 cases of pregnancy, the pregnancy rate 45.75% (43/94), in which 39 cases of intrauterine pregnancy, tubal pregnancy four cases. Conclusions Laparoscopic joint hysteroscopic tubal catheterization through fluid technique can accurately diagnose the causes of infertility, while the treatment of uterine cavity, pelvic and tubal abnormalities, female infertility good effect.

【Key words】hysteroscopy; laparoscopy; tubal cannulation; infertility

不孕因素中女性不孕占60%, 其中宫腔形态异常、输卵管梗阻和盆腔感染是不孕症的常见原因。而输卵管性不孕占首位,约占20.10% ~32. 8%^[1],且有逐年增加的趋势,这已成为当今不孕领域的主要问题之一。宫、腹腔镜联合诊断不孕快速、准确, 目前已成为不孕症的重要诊断、治疗方法。我院2018年6月~2021年8月采用腹腔镜技术和创伤性极小宫腔镜下输卵管插管通液术对115例不孕症患者进行诊治,观察其输卵管通畅情况，及随访受孕情况及影响因素分析,现报道如下。

1 临床资料与方法

1. 1 一般资料

   本组115例（222条输卵管）,年龄24~40岁,平均30~15岁。不孕时间2~11年,平均5~13年。原发性不孕34例（29.6%）,继发性不孕81例（70.4%）(25例曾生育,最多妊娠8次, 61例有盆腔操作史)。所有患者均经妇科检查、妇科B超、基础内分泌、丈夫精液等常规检查,排除其他不孕因素。8例切除一侧输卵管(6例宫外孕, 2例卵巢囊肿蒂扭转)。

病例纳入标准: 3个月前经输卵管造影诊为一侧或双侧输卵管通而欠畅或阻塞; 基础体温测定提示双相体温,丈夫精液检查正常; 月经过少、B超子宫内膜有钙化者做子宫内膜活检排除结核性病变; 术前阴道和宫颈分泌物检查,清洁度, 滴虫、念珠菌阴性; 知情同意,具有随访条件,依从性好。

排除标准:合并其他不孕因素; 通液治疗后辅以其他辅助生育技术; 有严重高血压、冠心病、糖尿病;急慢性盆腔炎治疗前。

1. 2 方法

1. 2. 1手术方式及仪器 气管插管全麻, 膀胱截石位。采用STORS腹腔镜、OLYPUS宫腔镜器械。输卵管插管:外径1. 5~2. 0 mm医用塑料导管全面探查腹腔、盆腔、子宫、输卵管、卵巢及宫腔内情况,根据病变情况进行相应手术操作矫正。所有患者在进行矫正术前,行腹腔镜直视下输卵管通液术, 对输卵管通而不畅或不通者,行宫腔镜引导下输卵管插管通液,加压注入亚甲蓝液,管腔通畅再注入庆大霉素8万U、地塞米松5mg、糜蛋白酶1500 U,生理盐水20 ml。

1. 2. 2 通液方法 手术时间选择月经干净3~7天。膀胱截石位,常规015%碘伏消毒外阴、阴道、宫颈,探测宫腔, 用宫颈扩张器扩张宫颈至7号。置入宫腔镜, 用5%葡萄糖溶液作为膨宫介质,宫腔内压力<25 kPa,液体流速为25~50 ml/min。按顺序检查宫颈,宫腔前、后、侧壁和宫底以及宫角及两侧输卵管内口。注意宫腔形态及内膜。直视下找到输卵管口,将外径1. 5 mm医用塑料导管由操作孔入口处插入至输卵管内2~3mm,先注入亚甲蓝液(由亚甲蓝1 ml+生理盐水50 ml混合而成),以观察反流,试其推注阻力大小及结合腹腔镜下情况判断输卵管通畅程度。

1. 3 输卵管通畅度判断 通畅:注入亚甲蓝液顺畅,见伞端有染液流出,输卵管无局部膨大; 通而不畅:注液有轻度阻力,且输卵管先膨大,再见染液自伞部滴出; 阻塞:注液阻力大,输卵管不胀,无染液流出,有时见宫角部有染色出现; 如壶腹部膨大,无染液流出则为远端阻塞。

1.4 术后随访 通过门诊或电话随访术后妊娠情况,及妊娠月份、自然流产、早产,有无异位妊娠等。宫内妊娠均经B超确诊。如随访12个月仍然未怀孕, 则终止随访,按未妊娠计算。

2 结果

2.1宫、腹腔镜联合检查及手术见表1。由表1可见宫、腹腔镜下女性不孕症的常见原因为盆腔炎症、子宫因素、子宫内膜异位症。腹腔镜下发现盆腔病变90例,宫腔镜发现宫腔病变23例,宫、腹腔镜均发现病变5例。

表1  宫腹腔镜下女性不孕症原因

注：盆腔炎症包括盆腔炎、盆腔粘连、输卵管炎、输卵管积水等。同时合并2 种以上病变的以主要病因为主。

2.2 宫腔镜下输卵管插管通液术

所有手术均成功完成,未发生子宫或输卵管穿孔、术后感染等并发症。5例HSG未提示有息肉,宫腔镜检查证实有息肉,其中1例为输卵管开口处息肉,堵住输卵管口。

2.3腹腔镜情况

根据检查的不同情况分别行腹腔镜盆腔粘连松解术62例,输卵管整形及造口术59例,盆腔子宫内膜异位灶电灼术14例,宫腔镜子宫中隔电切术4例,黏膜下子宫肌瘤切除术3例,宫腔粘连分解术6例,子宫内膜息肉电切术10例。

115例治疗前后输卵管通畅情况见表2,手术疏通率81.74% (94 /115)。

表2 115例治疗前后输卵管通畅情况 （条）

2.4 治疗后妊娠

治疗后输卵管通畅94例, 术后随访6~12个月, 43例受孕,妊娠率45.75% (43 /94),其中宫内妊娠39例,输卵管妊娠4例;1例自然流产归类为未妊娠，治疗后6个月内受孕24例，妊娠率25.53%(24/94), 3例经宫、腹腔镜探查诊治,明确受孕可能性极小,如盆腔广泛粘连、输卵管僵硬挛缩及盆腔结核，我们建议患者尽快行辅助生殖技术。

3.讨论

3. 1 宫腔镜下输卵管插管通液的临床疗效

导致输卵管通而不畅或阻塞的主要原因为慢性炎症,输卵管壁因炎症细胞浸润,组织产生相应的纤维化而增粗,黏膜减少,管腔变细,不同程度僵直或卷曲,使管腔变细但尚通畅。疏通治疗输卵管性不孕的方法众多,传统的输卵管通气和通液方法由于带有一定的盲目性已基本被淘汰;腹腔镜具有创伤性,且设备及技术要求高,致临床应用尚难推广。近年来兴起的宫腔镜下输卵管插管疏通术为输卵管不孕的治疗提供了新方法。该方法的优点是:不需开腹手术,在直视下查找输卵管口,推注药液内含利多卡因可减少输卵管痉挛致假阻塞现象;能明确地分侧进行输卵管通液,使管腔内流体静压力增高,加上药液机械的冲刷作用,对输卵管起到扩张、利于消除炎症及疏通粘连的作用。本组资料显示,治疗后输卵管通畅率达到87.84%(195 /222)。且因宫腔镜检查不仅能发现引起不孕或反复流产的子宫异常或病变,有时还能找到导致输卵管阻塞的原因,如宫角部或间质部近端息肉、粘连瘢痕等。资料显示5例HSG未提示有息肉,宫腔镜检查发现有息肉,其中1例输卵管开口处息肉,堵住输卵管口，该例输卵管阻塞是因输卵管开口处息肉堵住输卵管口所致。115例手术未发生一例子宫或输卵管穿孔、术后感染等并发症。由此可见,宫腔镜下输卵管插管通液术是一种微创、直观、安全、有效的治疗输卵管性不孕的手段,具有临床推广应用价值,特别是对基层医院,在既没有条件做试管婴儿,又不能开展人工授精的情况下,开展此项技术不失为提高不孕症诊疗水平的一个有效方法。

女性不孕症患者的常见原因是盆腔炎症、输卵管梗阻和宫腔形态异常^[2],宫、腹腔镜联合探查可全面了解女性生殖器官及盆腔状态,对疾患作出准确判断,最大限度的查找到不孕的原因。不孕症患者除不孕外,有些无明显症状体征表现,妇科检查部分患者属正常^[3]。

此外,不孕症的传统诊疗方法如B超,输卵管通液及HSG等,都有一定局限性^{[4, 5]}。

本组115例不孕症宫腔镜检查阳性发现率20.00% (23/115),腹腔镜检查阳性发现率80% (92/115)。宫腔镜可以直接观察宫腔形态、输卵管开口以及宫颈管情况;腹腔镜可以发现临床漏诊的盆腔疾病,正确评价输卵管的结构、功能以及评价卵巢的功能状态,判断排卵的情况,全面评价盆腔情况。如果单纯的宫腔镜或腹腔镜检查,均有可能使某些患者漏诊,而宫、腹腔镜联合手术克服了仅用单独一种方法诊断不孕症不全面的缺点,能够更全面的了解女性生殖器官情况,并且还能在镜下同时治疗,从而取得更好的临床诊治效果。因此,我们建议对于那些经其他检查不能明确病因,或者年龄较大的不孕症患者应首选宫、腹腔镜联合检查以尽快明确病因及时治疗。

宫、腹腔镜联合手术可直视下同时发现宫腔及盆腔异常情况,准确评价输卵管的结构和功能,诊断不孕的原因,并同时进行矫正和治疗^[6]。腹腔镜对宫腔镜手术尚有监测作用,防止单独使用的局限性及并发症,术中一旦子宫穿孔,可在腹腔镜下进行镜下缝合,这些优点都是单独用宫腔镜或腹腔镜所不及的。本组115例不孕症在检查同时进行了宫腔镜下宫腔粘连分离术、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤电切术、子宫中隔电切术、腹腔镜下盆腔粘连松解术、输卵管整形及造口术、盆腔子宫内膜异位灶电灼术，无术中及术后并发症的发生。宫、腹腔镜下疏通输卵管,可以提高再通率^[7],通过观察我们体会宫腔镜下输卵管插管通液对近端阻塞或管腔部分粘连的治疗效果较好,腹腔镜手术对盆腔粘连和输卵管远端阻塞有效,二者联合可提高输卵管的复通率,增加诊断与治疗的有效性。94例术后随访6~12个月, 43例妊娠,妊娠率45.74% (43/94),说明了宫、腹腔镜联合手术诊治不孕症的必要性和有效性。各种不孕症患者行宫，腹腔镜治疗后1年内为怀孕的最佳时期。对通过宫、腹腔镜联合检查及治疗认为无法自然妊娠或可能性极小的病例,如盆腔广泛粘连或输卵管僵硬挛缩的患者,我们建议切除病变严重的输卵管,尽早施行辅助生殖技术,因此,宫、腹腔镜联合诊治结果可为辅助生殖技术种类的选择提供客观依据。

3. 2 与妊娠结局有关的影响因素分析

恢复输卵管通畅是提高妊娠率的关键,本组115例中94例治疗后显示通畅,术后随访6~12个月,妊娠43例(45.74% ),与文献报道相似^[8]。但仍有54.26% (51/94)的病例治疗后输卵管已复通但未妊娠,还有4例-4.26% (4/94)发生输卵管妊娠。有观点认为出现这种不同的妊娠结局与治疗方法的选择和技术关系不很密切,而与以往存在的输卵管病变严重程度及病例的选择有关。对于病变严重者,经各种方法疏通治疗后造就的输卵管解剖的复通,并不意味其正常摄取、运送和激活等系列功能的恢复^[9]。    

本研究通过妊娠组与未妊娠组多因素分析,筛选出3个影响结局的主要因素为既往盆腔炎史、HSG所示的输卵管柔软度、通畅度,与大多文献报道相似。输卵管通畅度是显示输卵管功能的基础指标,多因素分析显示通畅度为影响疗效的最主要因素,进一步说明了输卵管越通畅,预后越好。

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